DEMENS MED LEWY-LEGEMER Dag Årsland Karolinska Institutet & Stavanger Universitetssjukehus

Oversikt Definisjoner, kriterier Epidemiologi Hjerneforandringer Klinisk diagnostikk Diagnostiske markører Behandling

DLB? Finnes det, EGENTLIG?? Kasuistikk Diagnose? Mann 75 Parkinsonisme Kognitiv reduksjon Fluktuerende oppmerksomhet AD? PD? Delirium? Vascular demens? …..eller kan det være DLB??

Diagnosekriterier Konsensusdiagnose frå 1996 Hovedkriterium Reviderte kriterier 2005 Hovedkriterium demens Kjernekriterier Fluktuasjon Synshallusinasjonar Parkinsonisme Tillegskriterier(2005) Positiv DaTSCAN Nevroleptikahypersensitivitet REM søvn beteendestörning DaTSCAN/CIT-SPECT Normal Demens med Lewylekamar McKeith at al. 1996 & 2005

942 obdusert 18% hadde Lewy-kroppar Lewy-kroppar i hjärnbarken assosiert med kognitiv reduktion Additiv effekt med AD-patologi Konklusjon: «Lewy-body pathology is common and deleterious»

DemVest: 16% av demente har ”sannsynlig” DLB 39% male Age 75.8 Aarsland, Rongve, et al. Dem Geriatr Cogn Disord 2008

Har DLB-pasienter “DLB” i hjernen? Prospektiv valideringsstudie Pathol dx Primary clinical dx DLB n=29 AD n=15 VaD n=5 PSP n=1 Prob DLB n=25 24 1 Poss DLB n=1 Prob AD n=9 7 2 Poss AD n=10 3 6 Clinical dx DLB: Sens 0.83; Spec 0.95 McKeith et al. Neurology. 2000 Mar 14;54(5):1050-8.

Hvordan STARTER DLB? Idiopathic RBD MCI ”DLB” Idiopathic PD (Non-amnestic) Delirium-tendens? ”DLB” Isolated visual hallucinations Idiopathic PD Primär autonom svikt

Presenting symptoms of dementia with Lewy bodies Auning, Rongve, Fladby, Hortobágyi, Ballard, Aarsland. 2011

Varför studera DLB? Rongve 2011 Klinisk utfordrande å identifisera, særleg blandingsformer1 Spesielt god effekt av behandling med kolinesterasehemmarar2 Intoleranse mot bruk av psykosemedisin3 Høgare kostnader og lågare livskvalitet5 enn ved Alzheimer sjukdom4 Raskare progresjon av kognitiv svikt6 Raskare innlegging i sjukeheim7 Høgare pårørandebelastning7 Inga godkjend behandling Rongve 2011 Referansar McKeith et al. 2000 Bullock et al 2005 Baskys 2004 Bostrøm 2006 Bostrøm 2007 McKeith et al 1996 Rongve et al 2009/2010

Kort tid til innleggelse i sjukhem och mortalitet för DLB vs AD Rongve et al. Subm Stubendorff et al 2011

Hur diagnostisera DLB kliniskt: Använda diagnostiska kriterier aktivt! Anamnes! Standardiserte skalaer: kognisjon: MoCA, DRS, MMSE+clock Fluktuerende kognition: Mayo scale; Newcastle scale Visual hallucinations: NPI Parkinsonism: UPDRS, modified UPDRS (Ballard 99) RBD: Mayo sleep scale Autonome: SCOPA, NMSS Søvnighet på dagtid: Epworth

Biomarkörer ved DLB: MRI/CT: mindre grad av MTA Perfusjons-SPECT: occipital hypoperfusjon β-cit SPECT: DAT red. i putamen/kaudatus EEG: slow-wave CSV: redusert Ab42, normal tau Neuropsykologi: svekket oppmerksomhet, visuospatiell og ekskekutiv evne Myocardial scintigraphy: sympatisk innervering av hjertet patologisk

Sensitivity: 78% Specificity: 90% PPV: 82.4% NPV: 87.5% EU/US approval for the diagnosis of probable DLB Lancet Neurol 2007

Follow-up diagnosis N Abnormal scan (bsl) Normal scan (bsl) ”Possible DLB” (n=44) ble re-undersøkt etter 12 måneder: Follow-up diagnosis N Abnormal scan (bsl) Normal scan (bsl) Probable DLB 19 12 7 Possible DLB 18 5 13 Non-DLB Sensitivity: 78% Specificity: 93% De som utviklet DLB hadde Patologisk Dat scan 1 år før

Medial temporal lappatrofi vs pathologisk diagnose Tidligere studier basert på klinisk diagnose viste liten spesifisitet DLB vs AD Men: MTA kan skille patologisk DLB fra AD med høy presisjon: AUC 0.93, sens 91%, spec 94% Burton et al, Brain 2009;132:195-203

CSF biomarkers: Overlap DLB-AD ab42 T-tau Parnetti et al. Biol Psychiatry 2008 P-tau

Oppsummert: Biomarkører for DLB Dopamine transporter SPECT(Dat scan) eneste markør med Nivå-I evidens Mange små studier rapporterer høy diagnostisk presisjon med MIBG Nye lovende teknikker for perfusion SPECT, MRI og EEG CSF: Classical AD markers not specific Novel abeta markers may improve accuracy Alpha-synuclein promising, but technical challenges

Behandling av DLB: Utelukke somatisk sykdom som årsak Diagnostisere DLB (anamnese, somatisk/nevrologisk status, psykiatrisk/kognitiv status, supplerende us) Generelle tiltak: eks ortostatisk hypotensjon discontinuation or modification of antihypertensive treatment physical activity supportive stockings pharmachological treatment? Medikamentell behandling

Medikamentell behandling av DLB Kognitiv svikt: KEH? Memantin?? Synshallusinasjoner: KEH; atypiske antipsykotika? Fluktuerende oppmerksomhet: KEH? Parkinsonisme: LDOPA? Depresjon: SSRI? RBD: clonazepam (0.25-0.5); melatonin; KEH? Sensitiv balans mellan effekt och biverknader: effekt mot ett symtom kan ge förvärring av ett annat

Lancet 2000;356:2031-6

A double-blind, placebo-controlled multicentre trial of memantine in patients with PDD and DLB Mean difference: 0.7 (0.03-1.4) (p=0.03) Aarsland, Ballard, et al. Lancet Neurology 2009

Antipsychotics in DLB No systematic evidence of effect High risk for severe hyper-sensitivity reactions with motor& cognitive side-effects and increased mortality Case reports suggest some efficacy Men antipsykotika vid demens: ökad mortalitet; försämrad kognition Atypical antipsychotics should be used only in severe cases, in low doses, with close monitoring

Konklusjoner DLB: Vanlig, 15-20% av demente Alvorlig prognose Karakteristiske kliniske kriterier Kan diagnostiseres og skilles fra AD Kliniske kriterier, skalaer, Dat scan Behandling: Generelle tiltak, råd, medikamenter: Rivastigmin Memantin? L_DOPA? Antipsykotika?? SSRI??