Behandling av DLB og PDD

Presentasjon om: "Behandling av DLB og PDD"— Utskrift av presentasjonen:

1 Behandling av DLB og PDD
Dag Årsland Stavanger Universitetssjukehus

2 Kasus: EE mann f 1926 Karsykdom, operert 1996, somnambulisme
PD 1998, 72 år gml, god respons ldopa Sommer 2004: angst+depresjon, SSRI, økt parkinsonisme, nattlige mareritt, så VH Innlagt ØH med. avd. delirium: neg funn Overført psyk: klarner opp, varierer, VH, misidentifikasjon, MMSE 24, klokke 0, BNT 30/60 Ca vesicae op 1/05; 3/05: endocarditt/sepsis 1/06: Starter Aricept; Pasient/ektefelle fornøyd

3 Nevrodegenerative syndromer relatert til proteinopatier
Cummings 2004

4 Mulige mekanismer for synukleinopati
Cummings 2004

5 DLB Prevalens Kriterier Diagnostikk
Behandling (kognisjon, psykose, parkinson)

6 Hvor hyppig er DLB? Prevalensstudier
Foltynie et al 2006

7 Diagnoser etter ICD 10 *McKeith / Lund-Manchester
Stevens et al. Br J Psychiatry 2002;180:270-4

8 Revised DLB criteria (MCKeith Neurology 2006)
Central features: Core features: Visual hallucinations Spontaneous parkinsonism Fluctuating consciousness Progressive cognitive decline of sufficient magnitude to interfere with normal social and occupational function. Prominent or persistent memory impairment may not necessarily occur in the early stages but is usually evident with progression. Deficits of tests of attention, executive function and visuospatial ability may be especially prominent.

9 Revised DLB criteria Suggestive features
REM sleep behaviour disorder (which may precede onset of dementia by several years) Severe neuroleptic sensitivity Abnormal (low uptake in basal ganglia on) SPECT dopamine transporter scan Abnormal (low uptake) MIBG myocardial scintigraphy (MCKeith Neurology 2006)

10 Neuropsychiatric symptoms in patients with DLB
Del Ser et al. Int J Geriatr Psychiatry 2000

11 Håndtering av DLB: Utelukke somatisk sykdom som årsak
Diagnostisere DLB Generelle tiltak: eks ortostatisk hypotensjon Discontinuation/modification of antihypertensive treatment physical activity supportive stockings pharmachological treatment? Medikamentell behandling

12 Diagnostikk av DLB Anamnese Klinisk us
Standardiserte instrumenter (UPDRS, NPI, Fluctuation scale, kognitive tester) Supplerende us (lab, MRI, DatSCAN, CSF?)

13 123I-FP-CIT SPECT Control PD AD Sensitivity: 83% Specificity: 100% DLB
(Greater loss PD+D than PD-D) Sensitivity: 83% Specificity: 100% AD DLB O’Brien JT et al, 2004

14 Hvorfor skal vi diagnostisere DLB?
Informasjon pasient-pårørende-personell Klinisk årvåkenhet Prognostisk betydning? Spesifikk medikamentell behandling?

15 Medikamentell behandling av DLB
Kognitiv svikt: KEH? Memantin?? Synshallusinasjoner: KEH; antipsykotika? Fluktuerende oppmerksomhet: KEH? Parkinsonisme: LDOPA? Depresjon: SSRI? RBD: clonazepam ( ); melatonin; KEH?

16 Frequency of marked neuroleptic sensitivity in DLB, PD and AD
% P=.006 *75%-80% diagnosed by autopsy (Aarsland & Ballard. J Clin Psychiatry In press)

17 KEH ved DLB: Evidens J Ger Psych Neuro 2004

18 LDOPA responsiveness in DLB and PD Bonelli et al. Neurol 2004;63:376-8
Open trial 20 patients with DLB, PDD and PD Outcome: LDOPA test and chronic LDOPA treatment P=0.09 %

19 LDOPA ved DLB: Sinemet/Madopar (25/100)
Start: 100 mg x 1, øke til 100 mgx3 ila 1 uke Vurder respons etter 3 uker (anamnese/UPDRS) Hvis godt tolerert, men ikke effekt; vurder økning til 600 mg/d, re-evaluere etter nye 3 uker Bivirkninger: delirium, VH, sedasjon, hypotensjon, kvalme

20 Antipsykotika ved DLB Ingen preparater godkjent eller godt dokumentert
Høy risiko for alvorlige bivirkninger Tradisjonelle antipsykotika skal IKKE brukes Hvis nødvendig, forsøke kvetiapin (25-100) Lav dose, forsiktig opptrapp, seponer

21 Antidemensmedikamenter ved DLB
Rivastigmin vist effekt i 1 RCT (n=120) Åpne studier tyder på effekt også av donepezil og galantamin Memantin: svært lite kunnskap mulig effekt på parkinsonisme også? Utløse psykose? RCT (n=60) starter I mai

22 PDD Hyppighet demens ved PD Psykiatriske symptomer ved PDD
Behandling av demens Behandling av psykose

23 Point-prevalence of dementia in PD
Mean 31.3% (95%CI ) Aarsland, Zaccai, Brayne. Mov Disord. 2005

24 Cognitive profile in PDD and AD patients (Cohen’s d)
Table I. Baseline demographic and background characteristics Variable PDD AD N 510 % male 64.3 Age 72.9 (6.3) 72.9 (5.0) Duration of dementia 2.38 (1.55) years 3.07 (2.12) years MMSE score 19.44 (3.82) 19.37 (4.25) AD worse PDD worse Brønnick K et al. In prep.

25 Frequency of psychiatric symptoms in PD1 and PDD2
PDD(n=540): PD (n=145) % 1: J Neurol Neurosurg Psych 1999;67:492-6; 2: J Neurol Neurosurg Psych; In press

26 Psychosis in PD: RCT #Dyskinesias *non-significant

27 Behandling av psykose ved PD:
1. Diagnose og behandling av annen årsak 2. Reduser antall antiparkinson meds: anticholinerg, selegilin, agonist, amantadin, COMT-inhibit., L-DOPA 3a. Vurder kolinesterasehemmer 3b. Hvis nødvendig, symptomatisk beh: 1) quetiapin (Seroquel) 12.5 mg, øke til mg/d 2) clozapin (Leponex) 6.25 mg, øke til to mg 3) olanzapin (Zyprexa) 2.5mg 4) risperidon (Risperdal) mg

28 Donepezil og kognisjon ved PD: cross-over RCT
Sign effect of treatment: F=9.1;df=1, p=0.013 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:708-12

29 2004;351:

30 Rivastigmine versus Placebo Changes from Baseline on the ADAS-cog
Rivastigmine (n = 329) Placebo (n = 161) Improvement Deterioration Baseline ** * –2.5 –2.0 –1.5 Change from baseline, ADAS-cog –1.0 –0.5 0.5 1.0 Week: 16 24 *p = 0.002; **p < 0.001, ITT-RDO analysis

31 Rivastigmine versus Placebo: Changes on Efficacy Measures at 24 Weeks
Scale Rivastigmine Placebo p-value ADAS-cog < 0.001 ADCS-CGIC ADCS-ADL NPI CDR attention MMSE Verbal fluency < 0.001 10 point clock Positive values indicate improvements and negative values deteriorations

32 Meta-analyser PDD: Cochrane 2006
1 studie inkludert (rivastigmine) “..produced stat sign improvement in several outcome measures…” “Rivastigmine appears to improve cognition and ADL in PDD. This results in clinically meaningful benefit in 15% of cases” PDD/DLB: AAN Quality Standards Subcommittee One cass I evidence (donepezil), four class II (2 riv, 1 don, 1 piracetam) Conclusions: For PDD/DLB, riv is probably effective in improving cognition. For PDD, don is probably effective in improving cognition. Benefits are modest Neurology 2006;66:

33 Demensbehandling ved PS:
Differensialdiagnostikk Forverring av parkinsonmedisiner? Vurdere Exelon Start 1.5 mg x 2; øke med 1.5 mg x 2 hver 4. uke til max 6 mg x 2 Effektmål: kognisjon, psykiske, funksjon, initiativ, motorikk Ved bivirkninger/manglende effekt: vurdere donepezil og galantamin