Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009 Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor? Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009

Disposisjon Basalt om nyresvikt Litt statistikk Faktorer ved uremi som bidrar til infeksjonstendens Infeksjon dialyse Infeksjon relatert til katetere Mortalitet infeksjoner Infeksjon transplanterte

Kronisk nyresykdom bedømmes ut fra graden av glomerulær filtrasjon Stadium Beskrivelse GFR Hvorfor viktig? I Nyreskade med normal el høy GFR >90 behandle, monitorere II Nyreskade med lett redusert GFR 60-89 bedømme progresjon III Moderat redusert GFR 30-59 velge behandlingstrategi komorbiditet behandlingsrespons medikamentdosering IV alvorlig redusert GFR 15-29 V terminal nyresvikt <15 dialyse/tx-symptomer

Nyresvikt Akutt Predialytisk CKD III-V Dialysetrengende Tx RRT

Kardiovaskulære hendelser og stadieinndeling ved kronisk nyresykdom KVD=kardiovaskulære hendelser Kaiser Renal Registry Go A et al. NEJM 2004

Sykdomsårsak, pasienter RRT Ta med et bilde til om sykdomspanorama, biopsier fex?

Infeksjoner er mortalitetsårsak nr 2 Infeksjoner er mortalitetsårsak nr 2. Og det bringer oss over på hovedtemaet…

Infeksjoner EM-bilde E coli

Litt perspektiv Infeksjoner blant hyppigste årsaker til akutt nyresvikt

Litt perspektiv Nyresvikt gir hyppigere infeksjoner HVORFOR?

Faktorer som bidrar til økt infeksjonstendens Komorbiditet Anemi Lav albumin Alder Dialyse Immunsuppressiv beh Immundysfunksjon Uremi

Komorbiditet Postrenal obstruksjon Medikamenter DM HT Akutt sykdom Systemsykdommer Cancer Primære nyresykdommer Generell atherosclerose

Infeksjonsforekomst predialytisk Få studier Eldre > 65 år: Økt antall hospitaliseringer for pneumoni og sepsis. Økt mortalitet ved sepsis US Medicare: Hyppighet pneumoni økt x 2,7 Hyppighet sepsis økt x 3.9 Risiko for komplikasjoner økt x 3-4 Lengre hospitaliseringer enn nyrefriske James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

Forekomst sepsis predialytisk James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

Infeksjonsforekomst ESRD US Medicare: Økt risiko bakterielle infeksjoner sml med generell befolkning 1 års insidens infeksjonsrelaterte hospitaliseringer: HD 32% PD 24% 3 års insidens: > 50 % begge grupper Tall fra US Medicare. Chavers BM et al J Am Soc Nephrol 2007;18:952-9

Uremi Hudbarriere Dialyse Uremiske toxiner Immundysfunksjon Malnutrisjon

Hudmanifestasjoner ved uremi Blek Ekkymoser – hemostaseforstyrrelse Kløe Pigmentering Økt melatonin Huden ofte tørr og atrofisk Ureakrystaller i svette = uremic frost

Immundysfunksjon Immunaktivering Immunsuppresjon akuttfase-respons hypercytokinemi Immunsuppresjon redusert respons infeksjoner

Neutrofile 60% av leukocytter Vandrer fra kapillærer til vev Kort levetid – dør etter fagocytose av bakterier Døde neutrofile -puss

Makrofager Større enn nøytrofile Monocytt i blodbanen, kalles makrofag i vev Lever lenge Fagocytt Initierer immunrespons ved å presentere antigen fra patogen til lymfocytt

Nøytrofile ved uremi Renal anemi Uremiske toxiner Dialyse Neutrofil funksjon Uremiske toxiner Neutrofil funksjon Dialyse Neutrofil funksjon Jern-overskudd Bakterievekst Hypoalbuminemi Malnutrisjon

Immundysfunksjon Vit D mangel Dialyse -bioinkompatibilitet -væske Uremiske toxiner

Protein-energi malnutrisjon ”Protein-energy wasting” Tap av protein-masse Lav se-albumin, lav se-kolesterol Vekttap Tap av muskelmasse Prevalens 40% ved oppstart dialyse

MIA -et syndrom hos dialysepasienter Stenvinkel et al, NDT 2000;15(7): 953-60

Mortalitet relatert til se-albumin

Infeksjonsforekomst HD Infeksjoner som krevde innleggelse i HEMO studien- 1846 pas, follow-up 2.8 år Årlig infeksjonshyppighet 35% Sepsis hyppigst 35% Infeksjoner relatert til vaskulær tilgang ca 25% -til tross for at andel med katetere var lav Pneumoni ca 25% HEMO study, N Engl J Med 347:2010-2019,2002

HD-aksess 52% 45% Merk: Nye i HD: 75% har kateter Kilde: NNR

Vaskulære katetere -HD Risiko for bakteriemi: Permanent kateter > fistel Risiko infeksjon kateter økt x 10 sml med AV-fistel Risiko bakteriemi tunellert kateter 1.6-7.7 pr 1000 kateter-dager

Infeksjonskilder Hematogen spredning til kateterspiss Intraluminal kontaminasjon Øker med tid Vanligste årsak ved tunnelert kateter Ekstraluminal kolonisering Pas hudflora via hudlesjon ved utløpsted Intracutan/intravaskulære deler av katetere Migrasjon langs kateterveggen inn i blodet Biofilm (langs kateterveggen og lumen) bidrar sterkt til kolonisering Vanligst ved ikke-tunnelert kateter Gjelder biofilm

Biofilm Size of this preview: 800 × 537 Biofilm av gule staf på permanent kateter

Infeksjonsrisiko Underliggende sykdom med redusert immunitet inkl uremi Dialyse-relaterte prosedyrer Tid fra innleggelse Tidligere bakteriemi Nylig kirurgi Diabetes mellitus Jern-”overload”

Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner Bakteriemi relatert til katetere, definisjon: Vekst av samme mikrobe fra kateter og fra perifere BK Annet infeksjonsfokus ekskludert

Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner Bakteriemi Mild sykdom –sepsis -septisk sjokk Klinikk har dårlig sensitivitet og spesifisiet! Ca 10% alvorlig sepsis Systemisk infeksjon med eller uten lokal/tunnel-infeksjon

Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner Metastatisk infeksjon Hos ca 50% Osteomyelitt, artritt, endokarditt, abscess Økende risiko med cuffede katetere Økende risiko ved staf aureus Mortalitet 25-35% ved kateter-relatert bakteriemi/sepsis

Mikrobiologi Hudflora G pos kokker dominerer Hvite staf Kolonisering favoriseres av biofilm Gule staf (dominerer) G neg (ca 15%) Klebsiella, e coli, enterobakter, pseudomonas, Sopp (1-3%)

Diagnostikk BK fra kateter (to sett) og minst en perifer BK Poeng: falsk pos (kun kolonisering) fra kateteret Kolonisering er hyppig ved tunnelert HD kateter! Annen infeksjonskilde Kateterspiss evt sc segment dyrkes hvis kateteret fjernes

Behandling Fjerne kateteret vurderes Betydelig høyere residiv-rate (20-35%) der kateteret ikke fjernes Lavere residiv ved hvite staf, høy ved gule staf og pseudomonas Staf aur Anbefales å fjerne kateteret som hovedregel Raskere beh respons hvis kateter fjernes

Behandling Annet Sjekk alltid med ekkokardiografi 3.generasjon cefalosporiner (Claforan/Fortum ? 1 g etter hver dialyse)? Vancomycin? (20 mg/kg metningsdose – senere 500 mg etter hver dialyse?)– gentamycin? Etter dyrking og resistens Minimumsbehandling 3 uker Sjekk alltid med ekkokardiografi Ved persisterende feber > 2-3 dager, kateteret må fjernes

PD, HD Lokal infeksjon Exit-site infeksjon Tunnel infeksjon

PD, HD Lokal infeksjon -Exit-site infeksjon Viktige bidrag: -Tunnel infeksjon Viktige bidrag: kolonisering av exit-site biofilm

PD

Peritonitt

Katetere -PD Brutt hudbarriere Biofilm PD-væske Peritoneum Peritonitt Lite inokulum – imotsetn til kir peritonitt/laparaskopi

Katetere -PD Brutt hudbarriere Hudflora Hvite og gule staf (ca 50% G neg staver (ca 15%) Sjelden sopp Peritonitt Lite inokulum – imotsetn til kir peritonitt/laparaskopi Brutt hudbarriere –inngang i og langs kateter

Infeksjonsforekomst ESRD –HD, PD 30% i PD Hyppighet pr år i dialyse for innleggelse med infeksjon HD 0.29 < PD 0.42 Infeksjonshyppighet ellers den samme

Sepsis 1.år i dialyse –HD, PD Sepsis, totalt HD N= ca 350000 RR bakteriemi HD 2, PD 1 PD N= ca 50000 J Am Soc Nephrol 15: 1038–1045, 2004

Mortalitet ESRD

All-cause mortality USRDS

Mortalitet sepsis, ESRD Dialysepopulasjon Data fra nasjonalt nyreregister og nasjonalt helseregister dødsårsak i USA Gen populasjon Sarnak MJ et al, KI 2000; 58

Transplantasjon Faktorer som bidrar til infeksjonsdisposisjon

Transplantasjon Immunosuppressiva Latente infeksjoner Fungi, bakterier –nøytropeni Virus, tbc –T-cellemangel/dysfunksjon Aktivering fra latent infeksjon i pas eller graft -VZV, BK, HepB, HepC, CMV, HSV, Tbc, EBV, sopp,PCP

Transplantasjon Immunosuppressiva Nosokomiale infeksjoner Kirurgi Infeksjonstendens avtar med tid

Konklusjon Komorbiditet Svekket immunrespons Tx Alder Malnutrisjon Pas med nyresvikt er mer utsatt for infeksjon Malnutrisjon Brutt hudbarriere stadige stikk katetere Infeksjonsrelatert død Sykehusinnleggelser