Er dagkirurgi et trygt behandlingstilbud til brystkreftpasienter Er dagkirurgi et trygt behandlingstilbud til brystkreftpasienter? En analyse av 8 års materiale fra Kirurgisk Bryst Diagnostisk Senter ved Nordlandssykehuset Bodø 2005-2012 Hei. Jeg heter Kristine Gjelle Hugaas og er operasjonssykepleier på Dagkirurgisk enhet på Nordlandssykehuset i Bodø. Jeg hadde en posterpresentasjon på verdenskongressen i Budapest i mai i fjor, og ble i etterkant av det bedt om å komme hit og fortelle om det arbeidet vi gjør i Bodø i forhold til behandling av cancer mammae. Denne samme analysen ble også lagt frem på Kirurgisk høstmøte nå i oktober. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Operasjonssykepleier Kristine G Operasjonssykepleier Kristine G. Hugaas, Dagkirurgisk enhet Hovedforfatter LIS lege Kjersti Mevik, kirurgisk avdeling Overlege Viggo Funder, kirurgisk avdeling Kreftsykepleier Irene Olsen, KBDS Kreftsykepleier Rita Skirbekk, KBDS Hovedforfatter av analysen er LIS lege Kjersti Mevik. Andre som har bidratt er overlege Viggo Funder, samt kreftsykepleierne på KBDS Irene Olsen og Rita Skirbekk. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Siden 2005 har alle egnede brystkreftoperasjoner i Nordland fylke blitt utført som dagkirurgisk behandling. Nært samarbeid mellom Kirurgisk Bryst Diagnostisk Senter og Dagkirurgisk enhet ved Nordlandssykehuset Bodø. Siden 2005 har alle egnede brystkreftoperasjoner i Nordland fylke blitt gjort dagkirurgisk på Nordlandssykehuset i Bodø. Det er et nært samarbeid mellom BDS og DKI, logistikken er god, vi er ”naboer” i sykehuset og har til og med en del fellesareal. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

I løpet av perioden 2005-2012 ble 956 brystkreftoperasjoner utført ved Dagkirurgisk enhet. Dette utgjorde 80 % av den totale mengden brystkreftinngrep som ble gjort ved sykehuset i disse årene. I perioden 2005-2012 gjorde vi 956 brystkreftoperasjoner, noe som tilsvarer 80 % av den totale mengden cancer mammae kirurgi som ble gjort ved sykehuset i disse årene. Antallet inkluderer både mastectomier og lumpectomier med og uten axilledisseksjon. Vi har ca 44 operative uker pr. år og opererer i snitt 3 cancer mammae pasienter pr. uke. (I tillegg har vi såkalte onsdagspasienter, i snitt 2 stk. pr. uke, tumor mammae uten påvist cancer. Disse inngår ikke i denne analysen men er vel verdt å nevne da de inngår i samarbeidet mellom BDS og DKI og i mammaekirurgien for øvrig . NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Eksklusjonskriterier for dagkirurgisk behandling BMI > 35 Alvorlig hjerte- og lungesykdom Tidligere intubasjon/anestesi problemer Alvorlig fysisk funksjonshemming Vi har noen eksklusjonskriterier for dagkirurgisk behandling hos oss. Disse er BMI over 35. Her forventes riktig nok en økning av øvre grense fra 35 til 40 så snart vi har riktig utstyr på plass. Ellers opererer vi ikke pasienter med alvorlig hjerte og lungesykdom, tidligere anestesi og intubasjonsproblemer eller alvorlig fysisk funksjonshemming. I forhold til funksjonshemming kommer det ganske enkelt av at det er praktisk vanskelig på DKI pga størrelse på lokalitetene. Medisiniske tilstander vurderes alltid individuelt av anestesilege. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Forløp før operasjon Behandling Prøvesvar 1-3 uker Undersøkelse 1 uke Mammografi/ul med prøvetaking Prøvesvar Poliklinikk Telefonsvar Behandling Operasjon Neoadjuvant terapi 1-3 uker 1 uke Det tar vanligvis et sted mellom 3 og 15 dager fra screening eller henvisning, til undersøkelse med mammografi/ul/biopsi. Prøvesvar foreligger etter en uke, og deretter tar det fra 1-3 uker før eventuell neoadjuvant behandling med etterfølgende operasjon. Neoadjuvant behandling gis gjerne til de som har tumor større enn 5 cm eller flere tumorer i en masse. Et fåtall eldre får kun neoadjuvant behandling og ikke operasjon. Ventetid fra prøvesvar til behandling avhenger av kapasiteten på DKI samt hva som passer for pasienten. Neoadjuvant behandling: -Screening -Klinisk henvisning NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Postoperative rutiner Nærmere enn 30 min unna sykehuset = hjem samme dag Lang reisevei = 1. døgn på pasienthotell Ved medisinsk indikasjon eller ikke voksne pårørende = Innleggelse sengepost 1. postoperative døgn Alle møter på KBDS for samtale 1. postoperative dag Postoperative rutiner er som følger: De som bor nærmere sykehuset enn en 30 minutters kjøretur får reise hjem samme dagen som de er operert. De som har lengre reisevei overnatter ei natt på pasienthotellet. Dersom det er medisinsk indikasjon eller pasienten ikke har voksne pårørende sammen med seg blir det innleggelse på kirurgisk sengepost 1. postoperative døgn. Alle pasientene møter til samtale på BDS dagen etter operasjon, og da seponeres samtidig eventuelle dren. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Analyse av 8 års arbeid - Materiale og metode Totalt 1195 operasjoner på 1057 pasienter Retrospektiv journalgjennomgang 100 tilfeldige svarskjema fra pasienter i perioden 2005-2011 I perioden 2005-2012 ble det utført totalt 1195 operasjoner på 1057 pasienter, 956 av disse operasjonene gjorde vi som sagt på Dagkirurgisk enhet. De ekstra 138 operasjonene er kun pga ufrie render, de inkluderer ikke reoperasjoner pga blødning. Analysen baseres på journalgjennomgang samt 100 tilfeldig utvalgte svarskjema fra pasienter i perioden 2005/2011. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Endepunkt Primært endepunkt Sekundære endepunkt Andel inngrep utført dagkirurgisk Sekundære endepunkt Innleggelser etter dagkirurgisk inngrep Reoperasjoner etter dagkirurgisk inngrep Pasienttilfredshet For å kunne analysere arbeidet ble det tatt endepunkt i andel inngrep som ble utført på DKI. I tillegg hvor mange av disse som førte til innleggelser eller reoperasjoner, samt pasientenes tilfredshet i forhold til behandlingen. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Antall inngrep utført på sentral operasjon Antall inngrep utført på dagkirurgisk enhet Antall innleggelser etter dagkirurgi Antall reoperasjoner etter dagkirurgisk inngrep 2005 33 93 5 1 2006 27 114 7 2007 32 130 8 2008 129 4 2 2009 23 120 2010 36 121 3 2011 28 110 2012 139 Totalt 1195 operasjoner 239 956 48 13 Her er en oversikt over hvor mange cancer mammae operasjoner som ble gjort på Sentraloperasjon i disse årene, og hvor mange som ble gjort på DKI. Som sagt totalt 956 på DKI, og som dere ser 239 på Sentraloperasjon. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Prosentandel operasjoner utført dagkirurgisk Andelen operasjoner utført dagkirurgisk er i snitt 80 %. Vi ser en nedgang fra 84 % i 2009 til 77 % i 2010 – hvorfor? Det vet vi ikke. Variabler i forhold til kapasitet kanskje? Materialet for disse årene ble gjennomgått flere ganger for å utelukke at noen registreringer manglet. Vi har ikke noe godt svar på hvorfor vi hadde denne nedgangen. Vi forsøker å få til et snitt på 3 operasjoner pr. uke, 120-130 pasienter i året over ca 44 uker. For andre fagfelt regner vi til sammenligning 40 ukers drift pr. år på DKI. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Årsak til inngrep utført på Sentraloperasjon Årsakene til at noen av operasjoner blir utført på Sentraloperasjon er i hovedsak mangel på kapasitet på DKI eller at DKI er stengt, vel 100 operasjoner i løpet av disse årene, eller også medisinske årsaker, vel 90 operasjoner som vi ser her. For høy BMI gjelder kun et fåtall, et sted mellom 10 og 20. Dersom vi ser bort fra de vel 100 som ikke kunne bli operert på DKI pga logistikk viser analysen en reell mulighet for at 89 % av alle cancer mammae pasienter kan opereres dagkirurgisk. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Innleggelser og reoperasjoner I snitt ble 5 % av pasientene innlagt postoperativt pga blødning som skulle observeres, synkope eller annen medisinsk årsak. I snitt ble 1,4 % av pasientene reoperert pga blødning innenfor 48 timer etter operasjon. Vi ser en nedgang i innleggelser i 2008, der er vi nesten nede på 3 % og vi har ikke noe godt svar på hvorfor. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Totalt 4 reoperasjoner i 2012 Mastektomi Lumpectomi Antall i Sentraloperasjon 2 Antall på Dagkirurgen 1 Totalt 3 I 2012 opererte vi 139 pasienter på DKI, av disse ble 2 reoperert, noe som tilsvarer 1,4 %. Til sammenligning ble 33 operasjoner utført på Sentraloperasjon, og også her ble 2 reoperert, noe som tilsvarer 6 %. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Liggetid Planlagte innleggelser, antall døgn Akutte postoperative innleggelser, antall døgn 2012 2,39 1,74 Planlagte innleggelser har en snitt liggetid på 2,39 døgn, mens de akutte ligger i snitt 1,74 døgn. NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Hva synes pasientene*? Hvordan opplever pasientene behandlingen hos oss? Basert på svarskjema i perioden 2005-2011 ser vi at over 80 % syntes informasjonen rundt diagnose var veldig bra. 89 % opplevde den preoperative informasjonen som veldig bra. 87 % svarte at forberedelsene på DKI var veldig bra. 89 % opplevde oppvåkningen på DKI som veldig bra. Hele 93 % syntes smertebehandlingen var veldig bra. Og til slutt mente 82 % at den postoperative oppfølgninen var veldig bra. Dette er resultater vi på DKI og BDS selvfølgelig er veldig fornøyde med  Smertelindring: Alle får paracet 1,5 g x 4. I tillegg får mastectomier enten nobligan eller oxycontin/oxynorm. Ved axilledisseksjon (både etter lumpectomi og mastectomi) gis oxycontin/oxynorm. De gangene paracet ikke lindrer godt nok gis fentanyl i.v. eller tbl. oxynorm i tillegg, evt. paralgin forte i stedet. Alle cancer mammae pasienter får dessuten imovane 5 mg x 2 for å få sove godt 1. og 2. postoperative natt. Lokalanestesi peroperativt: 20 ml marcain 5 mg/ml med adrenalin *100 tilfeldig utvalgte svarskjema fra pasienter operert dagkirurgisk i perioden 2005 - 2011 NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø

Konklusjon En veldig stor andel av pasientene våre blir operert dagkirurgisk. Få innlegges akutt postoperativt Færre liggedøgn enn de som planlegges innlagt Få reopereres Pasientene er fornøyde med behandlingsopplegget vi tilbyr Vi kan med denne analysen konkludere med at en svært stor andel av cancer mammae kirurgien gjøres dagkirurgisk. Vi har få postoperative innleggelser, og av de vi har har disse færre liggedøgn enn de planlagt innlagte pasientene. Vi har også svært få reoperasjoner. Ikke minst er pasientene veldig fornøyde og de føler seg godt ivaretatt. Dagkirurgisk behandling av cancer mammae viser seg å være både et trygt valg og et godt behandlingstilbud til denne pasientgruppen. Weber et al: Initial experiences with a multidisciplinary approach to decreasing the length of hospital stay for patients undergoing unilateral mastectomy, Eur J Surg Oncol. 2011 1 dags opphold etter mastektomi 2,6 % ble reoperert pga hematom 0,9 % ble reinnlagt 1,5 % måtte tilsees som ø-hjelp 6,1 % hadde komplikasjoner innen 30 dager etter operasjon Friedman et al: Definitive breast cancer surgery as an outpatient: rationale and our experience, Ann Ital Chir. 2004 Utført 181 operasjoner for bryst kreft som dagkirurgi Ingen reinnleggelser Ingen store komplikasjoner eller død God pasient tilfredstilhet Marla et al: Systematic review of day surgery for breast cancer, Int J Surg. 2009: Ingen RCT, 11 observasjonsstudier Dagkirurgi er trygt Lav komplikasjonsrate Klinikkene brukte ikke validerte evalueringsskjemaer Margolese et al: Ambulatory surgery for breast cancer patients, Ann Surg Oncol. 2000 90 pasienter, hvor av 55 ble operert som dagkirurgisk Pasienter operert dagkirurgisk rapporterte mer tilfredshet og kom raskere i sin habitual tilstand Ingen forskjell i smerte/angst Intervjubasert NORDAFs vintermøte 10-11 januar 2014 Kristine Gjelle Hugaas, operasjonssykepleier DKI, Nordlandssykehuset Bodø