Fosterforeldre & beredskapshjem Helhetlig barnevern Vestfold Traumeforståelse og traumebevisst omsorg Fosterforeldre & beredskapshjem Helhetlig barnevern Vestfold 26. oktober, 2013 Inger Lise Andersen

Hva er traumer, og hvordan oppstår traumatisering? Når mennesker opplever hendelser som er så overveldende, skremmende, intense og uforståelige at det ikke er mulig å ta inntrykkene inn over seg og romme dem på vanlig måte kan det oppstå et psykisk traume. Mennesker har ulik sårbarhet i forhold til hvilke hendelser vi klarer å integrere (ulik integrativ kapasitet). Inger Lise Andersen - RVTS Sør

Inger Lise Andersen - RVTS Sør Typer traumer Enkle traumer ( enkeltstående hendelser av alvorlig karakter, f.eks, voldsepisode, voldtekt, tsunami, Utøya, etc) Komplekse traumer (Gjentatte hendelser, f.eks familievold, seksuelle overgrep) Tilknytnings – eller utviklingstraumer (Påført av mennesker i omsorgssystemet, i en tidlig fase av livet) Inger Lise Andersen - RVTS Sør

Hva handler det om, egentlig? Det handler ikke så mye om grusomme enkelthendelser i barns liv, men mest om fravær av trygghet. Hvordan er mamma i dag? Kommer pappa til å drikke? Blir det krangel? Får mamma bank? Blir jeg slått i dag? Kommer pappa inn i natt? Osv, osv Det handler mest om en konstant uro og usikkerhet, redsel, eller frykt for hva som kan komme. Som de vet at kommer, men bare ikke når.. Det er denne lufta de puster i, hver eneste dag, som lager de største skadene.

Kompleks traumatisering kan forstås som vold mot de samme funksjonene som et godt samspill er ment å fremme (Milgrom, Westley & Gernmill, 2004).

Symptomet, eller atferden, er ikke problemet Symptomet, eller atferden, er ikke problemet. Det er løsningen på problemet

The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study Den mest omfattende studien noengang som undersøker sammenhengen mellom negative barndomsopplevelser og medisinske, sosiale, psykologiske og økonomiske konsekvenser i voksen alder. (>17,000 participants) The ACE Study grew out of innumerable counterintuitive observations that we made in the course of operating a major obesity program. Being forced by patients first to recognize the frequency of childhood sexual abuse, then of major household dysfunction during the developmental years, the ACE Study represented our desire to determine in a GENERAL population the prevalence and long-term significance of these problems that we had not before considered in adult medicine. 2

Utgangspunktet for ACE studien Study really started about 1985 because of our unexpected experiences operating a weight loss program where we were taking people down 300 pounds a year, non-surgically, using the technique of supplemented absolute fasting. We thought we knew what we were doing and that having a famous Preventive Medicine Program was within our grasp. Our teacher here forced us to realize we understood NOTHING of what we were doing, but merely were in possession of a powerful technology. Smoke vs fire analogy. Only the smoke is visible. Treating the smoke logically might be with fans - except the house burns down faster and soon homeowners flee the treatment.

Resultatene var strålende!!! 51 uker senere ELLER?? Study really started about 1985 because of our unexpected experiences operating a weight loss program where we were taking people down 300 pounds a year, non-surgically, using the technique of supplemented absolute fasting. We thought we knew what we were doing and that having a famous Preventive Medicine Program was within our grasp. Our teacher here forced us to realize we understood NOTHING of what we were doing, but merely were in possession of a powerful technology. Smoke vs fire analogy. Only the smoke is visible. Treating the smoke logically might be with fans - except the house burns down faster and soon homeowners flee the treatment.

Overvekten var ikke problemet, men løsningen

ACE og alkoholisme som voksen Health Risks ACE og alkoholisme som voksen 4+ 3 2 Self-acknowledged adult alcoholism. “Have you ever considered yourself an alcoholic?” “Sit down and have a drink. Relax.” 1

ACE Score og injeksjonsmisbruk Health risks ACE Score og injeksjonsmisbruk At ACE Score 6, there is a 4,600% increase in the likelihood of becoming an injection drug user, as compared with an ACE Score 0 individual. Again we see the self-worsening exponential curve. 4600% økning ved 6 ace`s!!!!

Hva med atferdsbarna ?

Sammenheng mellom ACE og psykoemosjonelle vansker

Let me summarize what I’ve shown you so far.

Disrupted neurodevelopment er et bredt kunnskapsgrunnlag Utviklingspsykologi Tilknytningsforsking Nevrologisk og nevrobiologisk forsking Stressforsking Traumeforsking Endokrinologisk forsking Psykosomatisk forsking

Traumeforståelse Alle disse forskingsbidrag supplerer hverandre i en ny forståelse av virkemekanismene bak nevrodevelopment. Med andre ord: en forståelse av HVORDAN barndomskrenkelser kan skade utviklingen hos barn. Det er denne fellesforståelsen som kalles traumeforståelse

Hvor setter vi inn innsatsen????

Disrupted neurodevelopment Komplekse Traumer Disrupted neurodevelopment

tenke føle sanse

Den tre-delte hjernen. “Den tenkende/reflek- terende hjerne” Prefrontal cortex “Følelseshjernen”. Det limbiske system Følelsene lagres her, og kommer til uttrykk når den aktiveres Bruker ord, kan tenke og planlegge I have to introduce one additional brain structure to talk about trauma’s impact on memory, and that is the hippocampus. Memory is extremely complex, and we are a long way from understanding it at the cellular level, which is where we are heading, but we know much more now that just a few years ago. Among numerous chemical substances integral to the memory process is one called LTP, which is generated from the hippocampus. Think of it as memory glue. It aids in the process whereby new connections between axons and dendrites are formed, which is the physical connection that makes for a new memory. “Reptilhjernen” Hjernestammen og det autonome nervesystem Snakker gjennom kroppen og impulser Ogden, 2005; Fisher, 2008

Hva skjer når vi opplever fare / blir trigget? “Den tenkende hjernen” slås av, for å sikre instinktiv handling Trussel I have to introduce one additional brain structure to talk about trauma’s impact on memory, and that is the hippocampus. thaMemory is extremely complex, and we are a long way from understanding it at the cellular level, which is where we are heading, but we know much more now t just a few years ago. Among numerous chemical substances integral to the memory process is one called LTP, which is generated from the hippocampus. Think of it as memory glue. It aids in the process whereby new connections between axons and dendrites are formed, which is the physical connection that makes for a new memory. “Reptilhjernen og følelseshjernen” reagerer med alarm (Amygdala), og gir beskjed til den tenkende hjernen(Prefrontal cortex) om å slå seg av. Ogden, 2005; Fisher, 2008

Det er ikke læringshjernen som utvikles, men overlevelseshjernen…. Nervesystemet utvikles med henblikk på overlevelse fremfor utforskning, noe som fører til et mer trusselorientert oppmerksomhetsfokus, mistenksomhet og mistillit til andres intensjoner, og dermed sosial uttrygghet. Det er ikke læringshjernen som utvikles, men overlevelseshjernen….

Janusansikt Bilde: Lisa Aisato

TRIGGERE De assosiasjonene som utløser forsvarsreaksjoner eller forsvarsskjema, både ytre sanseinntrykk og indre tanker eller følelser, kaller vi TRIGGERE Rekkefølgen kan beskrives slik: TRIGGER – ALARM - SYMPTOM (atferd)

«Det nytter ikke å tilby behandling som taler til logikkhjernen når feilutviklinga ligger i overlevelseshjernen» (Bruce Perry)

Bearbeiding? Just stop it! ..\Videos\Mad TV Bob Newhart Skit - Mo Collins - Stop it - YouTube.flv

Vi reagerer instinktivt, som dyrene, mot alle antydninger til fare. Da sloss vi Eller løper Eller overgir oss Eller skriker på hjelp. Eller stivner

Window of tolerance “Window of Tolerance”* Optimal Aktiveringssone For høy aktivering: Følelsesmessig reaktiv og impulsiv. Vansker med å sove, mareritt. Hyperaktiv, rastløs og eksplosiv aggresiv atferd. Høy aktivering “Window of Tolerance”* Optimal Aktiveringssone “For lav aktivering Følelsesløs, nummen, utkoplet, tilbaketrukket, avslått. Ute av stand til å gjøre en innsats. Kan framstå som om han/hun ikke bryr seg, eller hoverende/ uinteressert Lav aktivering Ogden and Minton (2000) *Siegel, D. (1999)

Vi ser symptomene hos oss også.. For høy aktivering: Når barnet befinner seg her ofte, så påvirker det oss slik: Søvnproblemer/uro, irritabilitet, går i clinch, behov for grensesetting/konsekvenser, raskere til å dømme barna Hyperarousal “Window of Tolerance”* Optimal Arousal Zone For lav aktivering hos barnet: Vi påvirkes slik: mister håp, mister interessen, trekker oss tilbake, gjør bare det vi må, mister energi, lekenhet og evne til kontakt. Hypoarousal Ogden and Minton (2000); Fisher, 2006 *Siegel (1999)

Å regulere egne reaksjoner/følelser Det er vanskelig å forholde seg rolig når vi skal håndtere traumerelatert utagering. Hvis vi klarer å holde oss i vårt toleransevindu vil barna ofte roe seg ned. Våre holdninger og tanker kan medvirke til å roe eller øke vår egen arousal: Hvis vi tenker at vi blir “manipulert av barnet”, vil vår arousal øke. Det samme hvis tanken er: “Han/hun burde ikke slippe unna med dette,” men hvis tanken er: Wow, han/hun er virkelig trigget nå, eller “kapteinen har virkelig forlatt skuta nå”, da vil ikke arousalen øke, og vi vil være mer effektive i krisen. Fisher, 2010

Dissosiasjon Når barn gjentatte ganger opplever grusomme ting, så er det ikke hensiktsmessig for dem å ta inn over seg alt som skjer. De ”flykter” følelsesmessig, til et annet sted, og er ikke tilstede i hendelsen med hele seg. Dette er en viktig forsvarsmekanisme som er nødvendig for å kunne ”overleve” i situasjonen. Dette påvirker selvfølgelig hukommelsen ift hva som egentlig skjedde, men det påvirker også i stor grad hvordan de fremstår når minnene blir trigget.

Resultatet kan bli strukturell dissosiasjon Pre-traumatisert Personlighet “Going On with Normal Life” Part of the Personality Traumatized Part of the Personality There is always a part of us that “carries on” with normal life, no matter what happens and how bad things are But we also have to watch out in case it happens again, so there’s also a part of us that holds the emotional and body memories Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 1999

Hva avhenger barns utvikling av? The capacity to care, to share, to listen, value and be empathic develops from being cared for, shared with, listened to, valued and nurtured (Perry, 2007).

Kids Have To Think That You Care Before They Care What You Think

Top-down Bottom-up

Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthet Kaptein Fornuft Forståelse, refleksjon, kontroll Maskinist Følelser Fyrbøter Sanser/akt Rytme, balanse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon

Jobbe på flere plan Å jobbe med traumatiserte mennesker innebærer at vi også må jobbe med oss selv. Hvordan reagerer jeg i ulike situasjoner? Hva gjør jeg når jeg blir såret, er redd eller fortvilet? Hva er jeg mest sårbar på? Hvordan kommer mine reaksjoner til uttrykk?

Sensitvitetstyper Separasjonssensitiv Prestasjonssensitiv Trygghetssensitiv

Traumebevisst omsorg - tre pillarer: Relasjoner Følelsesregulering Trygghet

TRYGGHET Verden er grunnleggende utrygg Voksne er ikke til å stole på ”Voksen- fobi” Utvikler strategier for å holde voksne på avstand All helbredelse av kompleks traumatiserte barn må starte med å skape en grunnleggende atmosfære av trygghet (Greenwald 2005) Fysisk og emosjonell trygghet, følt trygghet Gi barnet en opplevelse av å ha kontroll i eget liv ”Dealing with primary pain.. Without unnecessarily inflicting secondary pain through punitive or controlling reactions” (Anglin 2002)

Relasjon Forskning viser tydelig at kvaliteten på relasjonen er avgjørende for tilhelingen. (Lambert) Mye mer avgjørende for utfallet enn f.eks terapeutiske teknikker/metoder Hovedutfordring overfor krevende barn/ungdom: Hvordan unngå at grensene og intervensjonene man bruker virker ødeleggende på den relasjonen barna er avhengig av!”

Et viktig element i sunne relasjoner mellom mennesker er at vi kan være trygge på hverandre, og ha tillit til at våre opplevelser, perspektiv og følelser blir tatt på alvor av den andre. Dette innebærer at vi kan føle tilhørighet, men at vi opplever at vi bestemmer over oss selv.

Tilknytning * Tidlig traumatisering fra nære omsorgspersoner ødelegger trygghetsreguleringssystemet og undergraver personens mulighet til å bruke relasjoner til å etablere trygghet. Traumer som er påført av nære omsorgspersoner utløser frykt for nærhet og fører til at selve tilknytningssystemet blir traumatisert (Allen 2001) Integrasjonskapasiteten og kapasiteten til å tolerere affekter utvikles gjennom trygg tilknytning. Dersom ikke dette finner sted, vil ethvert terapeutisk arbeid bli utfordret av klientens sårbarhet og manglende evne til å regulere følelser. (Fisher 2010)

Affektregulering Evnen til å regulere og mestre egne følelser og impulser er avgjørende for et godt liv. Vi må være barnas termostat – ”co-regulere” Målet er at alle følelser ønskes velkommen, for de har en funksjon. Mange sliter med et veldig begrenset følelsesregister, og mange klarer ikke å skille mellom hva de EGENTLIG føler. Eks bare ok eller sint, og da har det lett for å bli slik at alt som ikke er ok gjør dem sinte.

Hvordan vi opplever verden, forholder oss til andre, og finner mening i livet, er avhengig av hvordan vi har lært å regulere våre følelser.” Daniel Siegel, 1999

Co-regulering 1) Gå dernest igjennom følgende matrise og diskuter den i gruppen:

Mine (grunn-) følelser Når jeg kjenner denne følelsen Hvordan kjennes følelsen Liker jeg at andre kan se jeg har denne følelsen Er jeg bekvem med selv å fortelle at jeg har følelsen Glede Engstelse/redsel Tristhet Sinne Avsky   1) Lettere å vise sinne enn skamfølelse. Noen blir sinte når de er redde. Vi skal hjelpe barna med et stort følelsesarbeid. 2) Plenum:   Be om innspill fra deltakerne, be noen dele matrisen sin. Formidle at alle følelsene eksisterer hos oss alle - også selv om vi liker å tenke at det ikke er slik. Når vi møter mennesker og situasjoner som fremkaller følelser vi ikke er bekvemme med tvinges vi – om vi vil eller ikke – til å forholde oss til følelsene og til til å la følelsene komme til uttrykk på en eller annen måte. Be deltakerne tenke igjennom arbeidsrelaterte situasjoner de erindrer hvor ubekvemme følelser har dukket opp. Be også deltakerne tenke igjennom at barn/ungdom vi arbeider med ofte har betydelig mindre affektintegrering enn oss og derfor har færre følelser de er bekvemme med å håndtere (kanskje til og med bare kjenne igjen). Alle disse ukjente følelsene vil da kunne komme til uttrykk som en av de følelsene de mestrer, slik som sinne eller tristhet. Konklusjon: vi må være nysgjerrig på den følelsen som ligger bak det vi ser

Traumatiserte mennesker vil kunne oppleve litt sorg som bunnløs fortvilelse, litt redsel som panikk, litt sinne som raseri, litt usikkerhet som kaos, litt smerte som uutholdelig.

Hvis en snekker bare har en hammer og en sløv sag, er det ikke lurt å ta dette verktøyet fra ham ved å si at det ikke duger for den jobben som skal gjøres. En mer fornuftig tilnærming er å undersøke hvordan det har seg at han bare har denne hammeren og sagen. Det er sannsynligvis i utgangspunktet noen gode grunner for at han bare har disse to.

Vi må hjelpe dem til å utvide handlingsrepertoaret før vi tenker på å frata dem deres overlevelsesmetoder

Hvordan hjelpe? Ikke gå i ”terapifella”! Terapi er bra, men det er begrenset hva man får til annenhver onsdag kl 11. Mange henviser barn/unge til ABUP, og puster lettet ut over at ”jobben er gjort”. Traumebevisst omsorg er å bidra til at det blir en bevissthet rundt traumereaksjonene og barnas behov, og da særlig på de arenaer hvor barnet oppholder seg mest. Fosterforeldre er her i en unik posisjon!!

Vi trenger selvtillit/ tro på oss selv!!

Film - Fleksnes

Konkrete råd Mer ”time-in”. Ikke time-out!! Få personer å forholde seg til, få skifter av personal, og mye oversikt og forutsigbarhet. Bruk triggerbok sammen med barnet/ungdommen Tenk at barnet i utgangspunktet gjør så godt de kan i situasjoner. Det er ikke deres feil at de har et dårlig handlingsrepertoar når ting blir vanskelig. De må erfare at det finnes andre muligheter. Det tar tid…. Se på atferd som smerteuttrykk. Det hjelper oss i å være mer tålmodige og forståelsesfulle.

Råd forts. Bekreft barnets følelser så tidlig som mulig, og helst mens de enda er i sitt window of tolerance. Bare da har de mulighet til å lære noe/mestre noe. Er de utenfor toleransevinduet sitt, så hjelp til med å få dem tilbake før du tenker på å si noe som helst om den aktuelle situasjonen/atferden. Bidra til å utvide toleransevinduet (gjøres best ved co-regulering når barnet befinner seg i øvre/nedre del av vinduet)

Råd forts. Bekreft barnets følelser, både de gode og de vonde!! Bli kjent med barnets følelsesregister – og jobb med å utvide det. Benevn ulike følelser ( uten å si at jeg ser du har det sånn og sånn). ”Følelseslotto” kan være et ok spill å bruke med barn. Vet barnet hvordan egne følelser kommer til uttrykk? Klarer de å uttrykke følelser, eller er det bare kaos? Veiledende spørsmål: Føler du…?, Kjenner du på…? Opplever du…? Hvordan merker du at du føler…? Hvis du kjenner…, hvordan kan andre da vite at du er…? Det handler om å øke bevisstheten om egne følelser!

Det handler om å tørre å ta inn over seg barnets smerte, og å være positivt nysgjerrig på dem som person. Det handler om å kunne takle barnets smerte på en måte som ikke påfører dem mer smerte og skam. Det handler om å frigjøre seg fra tanken om at man må følge en manual, ha en kjent fremgangsmåte. (Manualer dekker kanskje mest våre behov, og ikke barnets?). Modige voksne, som ser at verktøyet som trengs ligger i dem selv, og som står ufravikelig ved barnets side, er hva disse barna trenger.

Og ikke all mulig beskyttelse:

Omsorg for traumatiserte barn er en utholdenhetstest!! STAY IN THERE