Å arbeide kunnskapsbasert i Alderspsykiatrien Eivind Aakhus Avdeling for alderspsykiatri Sykehuset Innlandet HF

Klinisk hverdag og problemstillinger Inger, 72, har Alzheimer’s demens hvilket anti-demensmiddel har best effekt? Tor, 67, har behandlingsresistent depresjon bør jeg kombinere to antidepressiva eller bør jeg skifte til et nytt? Gerd, 74, har Parkinson’s sykdom med demens og psykose bør antipsykotika foretrekkes framfor anti-demensmiddel? Bjarne, 85, har depresjon med psykose har ECT (elektro-stimulerende behandling) bedre effekt enn kombinasjon antidepressiva-antipsykotika? Birger, 69, har hatt hjerneslag og har psykose er risikoen for å få nytt hjerneslag større hvis han behandles med antipsykotikum?

Grunnlag for beslutninger Siste vellykkede/mislykkede erfaring Års kliniske erfaring/”magefølelse” Råd fra kolleger Artikler i fagblad Konsensus fra en elite i faget Systematiske oversiktsartikler/”kunnskaps- basert medisin” Helsebiblioteket.no

Problemer med dette grunnlaget Metode og resultat vitenskapelig sett utvalgsstørrelse Er utvalget representativt? Er statistisk signifikans klinisk signifikant? Hvem har interesse av resultatene? Hvordan kan jeg, som kliniker, vurdere kvaliteten på vitenskapelige studier? Er metoden som ble benyttet etter god vitenskapelig praksis. Hvordan kan jeg, som kliniker, vurdere dette? Er utvalgsstørrelsen av en slik art at man faktisk kan si noe om en større gruppe enn utvalget som ble undersøkt, f.eks en spesiell populasjon? Sier funnene noe om min pasient? -vil en studie om behandling av depresjon hos eldre også ta med de pasientene som har hjertesvikt eller nyresvikt?

Eksempel Birger, 69, har hatt hjerneslag og har psykose er risikoen for å få nytt hjerneslag større hvis han behandles med antipsykotikum?

Formulering av spørsmål Er pasienter med tidligere gjennomgått cerebralt insult som behandles med antipsykotika mer utsatt for nye cerebrovaskulære hendelser enn de som ikke behandles med antipsykotika?

Formulering av spørsmål PICO Pasient Intervensjon Kontroll Resultat Pas med psykose og tidligere gj.gått cerebralt insult Behandling med antipsykotika Ikke behandling med antipsykotika Forekomst av cerebro- vaskulære hendelser etter oppstart

Søkestrategi Søkeord Database/nettportal cerebrovascular event, cerebral infarction, side effect, adverse event, antipsychotic Database/nettportal Helsebiblioteket (nettportal) Clinical evidence/Cochrane databaser Medline/PubMed (”alle”, abstracts) Proquest (”noen”, fulltekst)

Resultat av søk Ingen relevante treff i Clinical Evidence eller Cochrane Medline: ”Cerebral infarction” OR ”cerebrovascular event” (19138 treff), ”Antipsychotic agents” (27494 treff) ”Side effects” OR ”Adverse events” (127603 treff) Kombinerte disse 3 (0 treff!)

- er jeg lei meg?

- eller glad?

- eller bare litt klokere? Birger ble behandlet med antipsykotika Etter hvert upsykotisk Hva virket? Medikamentell behandling? God pleie og omsorg? Motvirket isolasjon og ensomhet?

Erfaring med kunnskapsbasert medisin i klinikken Ennå ikke tilstrekkelig integrert i klinikken Fortsatt stor skepsis i kliniske miljøer Kan bidra til uavhengig og kvalitetssikret informasjonsinnsamling, men blir ikke bedre enn den forskningen den baserer seg på Forskningen må klare å beskrive den virkeligheten klinikken befinner seg i. Ad ”Fortsatt stor skepsis…” Klinikere er pragmatikere. Vi vil basere vårt beslutningsgrunnlag bå det beste kunnskapsgrunnlaget, men denne kanalen må også oppleves som nyttig og overkommelig. Selv 15 år etter introduksjonen av EBM-tenkningen, så har klinikken vanskeligheter med å se nytten av metoden. Ad ”blir ikke bedre…” Systematiske oversikter ekskluderer og inkluderer