Intensiv stabilitetstrening for barn og unge med AD/HD Kirsti Cartner og Aase Brit Kjeldstad Fysioterapitjenesten for barn og unge Drammen Kommune I samarbeid med Pål Zeiner, dr.med., forsker BUPA, Vestre Viken HF og Oslo Universitetssykehus HF

ADHD KJERNESYMPTOMER Impulsivitet Hyperaktivitet Uoppmerksomhet

ADHD og motoriske vansker Mer enn 50 % av barn med ADHD har motoriske vansker som virker inn på fungering I hverdagen (Gillberg, 1995) 50 % av barn med koordinasjonsvansker (Developmental Coordination Disorder, DCD) har ADHD (Kadesjö and Gillberg, 1998)

ADHD– type motoriske vansker Stabilitetsproblemer Inhibisjonsvansker Umoden motorikk - 30 prosent

ADHD og skriveferdigheter Mer enn 70 % av barn med ADHD har problemer med håndskriving (Barkley, 2005) Barn med ADHD skriver kortere tekststykker med flere feil, dårligere struktur og dårligere ordforråd sammenliknet med jevnaldrende (Re et al. 2010)

ADHD - motorisk trening Ved søkning i PubMed og andre relevante databaser i april 2008 om behandling av AD/HD og DCD kom det frem kun én kontrollert studie og noen få åpne studier

ADHD - motorisk trening Watemberg og medarbeidere (2007) sammenliknet to grupper av barn/ungdom med AD/HD og DCD. Den ene gruppen fikk et treningsprogram to ganger pr. uke i fire uker som inneholdt både fysioterapi og psykoedukasjon, mens den andre gruppen ikke fikk noen behandling. De fant statistisk signifikant bedring av motorisk funksjon i behandlingsgruppen

ADHD - motorisk trening Stray (2001) Trening ser ut til å ha best effekt når barnet også behandles med sentralstimulerende medisin. Stray (2009) Det er behov for mer forskning på effekt av spesifikk trening av den dype stabiliserende ryggmuskulaturen hos barn med ADHD.

Bakgrunn for prosjektet Mange henvisninger på barn som har eller får en AD/HD diagnose Ønske om å gi barn og unge med AD/HD et godt og virksomt treningstilbud Samtidig svært lite forskning på hva slags trening som hjelper  Tenke selv!

Arbeidshypotese Instabilitet i rygg  Instabilitet i skulder/arm/hånd  Skrivevansker Stabilitetstrening  Bedre motorisk funksjon i rygg/skulder/arm/hånd  Bedre skriveferdigheter Stuge m.fl. (2004) Trening med RedCord gir varig forbedring av dyp stabilitet Pless (2001): Trening har effekt dersom treningen gjennomføres 3 – 5 ganger pr. uke Intensiv stabilitetstrening  Bedre motorisk funksjon og bedre skriveferdigheter

Pilotprosjekt (2005) 5 barn med AD/HD og skrivevansker/motoriske vansker Trening 4 g/uka i 8 uker 30 min med TerapiMaster Testing før/etter

Pilotstudie - funn De kom mer enn gjerne til treningene Ble de motorisk bedre? Skrev de flere ord? Kjeldstad, Cartner & Zeiner, 2006

Ny studie (2008 – 2009) Flere barn Randomisert til trening eller venting Flere mål før og etter Standardisert test av skriveferdigheter

Kartlegging Etter trening Før trening Wisc-R VMI CBCL / TRF CBCL / TRF AD/HD rating scale* foreldre/lærere M- ABC-2* MFNU* DASH* Etter trening CBCL / TRF AD/HD rating scale* foreldre/lærere M- ABC-2* MFNU* DASH* Skjema for evaluering barn og foreldre* * Omtales i denne presentasjonen

Instruments – AD/HD Rating Scale 18 spørsmål fra diagnosekriterier for ADHD 9 om hyperaktivitet/impulsivitet, eks.: “Er ofte urolig med hendene eller føttene» 9 om konsentrasjonsproblemer, eks.: «Greier ikke å konsentrere seg lenge av gangen» Spørsmålene skåres: 0 Aldri/sjelden, 1 Noen ganger, 2 Ofte og 3 Svært ofte Maks skåre: 54

Instruments – M-ABC 2 The Movement Assessment Battery for Children – 2 8 tasks (items) are grouped under three headings: Manual Dexterity, Aiming & Catching and Balance. For every item standard scores are available. Below 15th percentile is scored as “at risk”, and below 5th percentile scored as “definite motor impairment”.

Instruments – MFNU The Motor Function Neurological Assessment (MFNU) 16 subtests that are scored as 0 (= No problems), 1 (=Moderate problems) and 2 (= Severe problems). Subtests are chosen to reflect motor disinhibition and muscular tone and cover dynamic balance No norms available

Instruments – DASH The Detailed Assessment of Speed of Handwriting Four writing tasks and one measure of perceptual-motor competence. There are norms from England for children aged 9-16 years No published studies

Instrument - evaluering barn

Behandling/Intervensjon Intensiv stabilitetstrening med slyngeterapi 8 uker trening, 3 – 4 ganger pr uke a ca 30 min Individuell trening, en terapeut pr barn, 2 barn samtidig

Oppstart trening Basisprogram

Startet på det enkleste nivået, for deretter å tilpasse øvelsene til barnets eget nivå. Vi økte belastningen inntil barnet ikke klarte å gjennomføre øvelsen korrekt og la oss på et nivå like under dette. Belastningen i hver øvelse var så høy som mulig, men ikke større enn at barnet klarte å gjøre øvelsene riktig.

Treningsprogram Antall øvelser varierte mellom 6 og 10 Holdetid ca 5 sek, 5 repetisjoner, 3 serier

Progresjon Når barnet lett utførte 4 - 5 korrekte repetisjoner eller mer på siste settet, var barnet klar for progresjon. Øvelsene ble beholdt en uke av gangen da barna er avhengig av fast struktur og forutsigbarhet. Ofte var det nok å bytte ut to eller tre øvelser i programmet. Vi beholdt noen øvelser, oppjusterte andre og tilføyde noen nye øvelser.

Progresjon fortsetter.. Barna ble gjort oppmerksomme på skifte av øvelser under hele perioden, og for flere fungererte dette som motivasjon ved at de så og opplevde mestring og progresjon. Barnas progresjon er individuell. Målet er ikke å oppnå toppen av progresjonsstigen. Noen barn blir fort lei og trenger derfor nye øvelser uten at det blir mer krevende.

Evaluering etter treningen Barn og ungdom med AD/HD kan gjennomføre intensiv stabilitetstrening 3 – 5 ganger pr. uke. Noen barn/ungdom viser betydelig bedring av motorikk og skriving etter trening, mens andre viser mindre bedring.

Mange viser bedring av humør og mindre atferdsvansker etter trening. Dette har sannsynligvis mest å gjøre med bedre mestring og dermed bedre trivsel. Både barn/ungdom og foreldre er svært fornøyd med tilbudet. De fleste ønsker en eller annen form for videreføring av treningen.

Kan våre funn ha betydning for vårt tilbud til barn med AD/HD? Vi vet ikke om en kan oppnå samme resultat med et annet design på treningsprogrammet, men vurderer at høy intensitet og varighet på rundt 8 uker synes å være fornuftige valg ut fra erfaring og tilgjengelige studier. Vi kan ikke med sikkerhet forutsi hvilke barn som vil vise signifikant bedring

Siden våre resultater peker mot mulig hjelp av slik behandling, kan det være nyttig at andre fysioterapeuter prøver ut treningsopplegget og danner seg egne erfaringer. Vi har derfor laget en veileder for andre fysioterapeuter basert på våre erfaringer og holdt kurs for kollegaer.

Veileder drammen.kommune.no