Kunnskapsbasert odontologi: Fra spørsmål og metode til kildevalg og litteratursøk 10. oktober 2008 Lena Nordheim Senter for kunnskapsbasert praksis Høgskolen i Bergen

Hva er kunnskapsbasert odontologi? Evidence-based dentistry (EBD) is an approach to oral health care that requires the judicious integration of systematic assessments of clinically relevant scientific evidence, relating to the patient's oral and medical condition and history, with the dentist's clinical expertise and the patient's treatment needs and preferences. - American Dental Association

Erfaringsbasert kunnskap Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Brukernes kunnskap, brukermedvirkning Kunnskapsbasert praksis Kontekst (Jamtvedt, 2003)

Erfaringsbasert kunnskap Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Brukernes kunnskap, brukermedvirkning Kunnskapsbasert praksis Kontekst (Jamtvedt, 2003)

3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 1. Refleksjon i fagutøvelsen; Erkjenne og identifisere informasjonsbehov 2. Formulere spørsmål 3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 4. Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap 5. Vurdere kunnskapen opp mot skjønn, verdier og preferanser 6. Sette til verks (implementere) Kunnskapsbasert praksis

3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 1. Refleksjon i fagutøvelsen; Erkjenne og identifisere informasjonsbehov 2. Formulere spørsmål 3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 4. Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap 5. Vurdere kunnskapen opp mot skjønn, verdier og preferanser 6. Sette til verks (implementere) Kunnskapsbasert praksis

Bakgrunnsspørsmål og forgrunnsspørsmål Ønsker en generell oversikt på et område; for eksempel en tilstand/sykdom Ønsker spesifikk kunnskap for å kunne ta en beslutning / utføre en handling Novise Ekspert Nortvedt et al 2007

Bakgrunnsspørsmål - eksempler: Hva er karies? Hva er årsakene til dårlig ånde? Hvilke tannblekingsmetoder finnes? Forgrunnsspørsmål – eksempler: Har tannbleking hjemme noen virkning på misfargede tenner? Er det bedre å bruke en elektrisk tanntråd/ tannstikker enn vanlig tanntråd for å fjerne plakk?

Å formulere gode spørsmål – PICO/PECO Patient/ Problem Intervention (exposure) Outcome Comparison [Alle] Elektrisk tanntråd Vanlig tanntråd Fjerne/ redusere plakk

Kjernespørsmålene Spørsmål om: Eksempel: Utbredelse: Hvor mange ungdommer får tannregulering i Norge? Årsak/risiko: Er fedme en medvirkende årsak til tannkjøttbetennelse hos eldre menn? Diagnose/screening: Avdekker fem enkle spørsmål til pasienten munntørrhet like godt som en objektiv test (f.eks. sialografi)? Effekt av tiltak: Hjelper det å skifte ut amalgamfyllinger ved mistanke om plager eller helseskader fra amalgam? Prognose: Hvilke komplikasjoner kan oppstå ved langvarig, ubehandlet tannkjøttbetennelse? Erfaringer: Hva motiverer personer med tannlegeskrekk til å delta i nettbaserte støttegrupper, og hvilke erfaringer gjør de seg? Diagnostikk: De fem spørsmålene er: Føler du deg vanligvis tørr i munnen? Føler du deg tørr i munnen når du spiser? Har du problemer med å tygge tørr mat? Må du drikke/sippe væske for å svelge? Er det for lite spytt i munnen storparten av tiden? Erfaringer: Se eksempel på studie: http://www3.interscience.wiley.com/journal/119401760/abstract

3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 1. Refleksjon i fagutøvelsen; Erkjenne og identifisere informasjonsbehov 2. Formulere spørsmål 3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 4. Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap 5. Vurdere kunnskapen opp mot skjønn, verdier og preferanser 6. Sette til verks (implementere) Kunnskapsbasert praksis

S-modellen Haynes B. Evidence Based Nursing. 10(1):6-7, 2007 Fremveksten av kunnskapsbasert praksis har ført til økt fokus på å gjøre forskningsbasert kunnskap lettere å finne og å lese. Brian Haines, professor ved McMaster-universitetet i Canada, er en av frontfigurene i miljøet som arbeider med å gjøre forskning lett tilgjengelig. Han har laget en pyramidemodell som viser hvordan helsefaglig forskningsbasert kunnskap er organisert på ulike nivåer. Vi kaller den ”S-modellen” eller ”S-pyramiden” fordi det engelske begrepet på hvert trinn har ’S’ som første bokstav. Haynes B. Evidence Based Nursing. 10(1):6-7, 2007

S-modellen

Studies (primærstudier) Førstegangpublisering av et forskningsarbeid. Ofte publisert som artikkel i et tidsskrift, men kan også være i bok- eller rapportform. Eksempler: tverrsnittsstudie kvalitativ studie randomisert kontrollert studie Når forskere publiserer originalresultater fra sine prosjekter snakker vi gjerne om primærstudier. Primærstudier kan være kvantitative eller kvalitative, alt etter hvilket kjernespørsmål forskeren prøver å besvare. Dette har dere snakket om allerede.   Primærstudier publiseres mest i tidsskrifter, men forsknings- og publiseringstradisjonen innenfor ulike vitenskaper er forskjellig. Især kan den kvalitative forskningen være publisert i bok- eller rapportform, og ofte på originalspråket. Det betyr at kvalitativ forskning ofte byr på større utfordringer når det gjelder gjenfinning. Dere vil komme inn på kvalitative metoder og søk etter kvalitative studier på neste samling. Vi skal nå se på hvordan vi finner mer effektivt frem i tidsskriftlitteraturen ved å kombinere tema og metode.

Studies (primærstudier) Fra spørsmål til studiedesign Hva er et studiedesign? En undersøkelsesmetode (kan også kalles forsøksmetode eller vitenskapelig metode). Fremgangsmåten forskere bruker for å få svar på en gitt hypotese/problemstilling Ulike spørsmål ulike studiedesign Ulike studiedesign ulike kilder

Studies (primærstudier) Spørsmål om: Studiedesign Utbredelse: Tverssnittsstudie Årsak/risiko: Kohortstudie Kasus-kontrollstudie Diagnose/screening: Tverrsnittsstudie (med en gullstandard) Effekt av tiltak: Randomisert kontrollert studie Prognose: Erfaringer: Kvalitative forskningsmetoder som fokusgrupper, dybdeintervjuer og deltakende observasjon

Å formulere gode spørsmål – PICO/PECO Patient/ Problem Intervention (exposure) Outcome Comparison [Alle] Elektrisk tanntråd Vanlig tanntråd Fjerne/ redusere plakk

Studies (primærstudier) Spørsmål om: Studiedesign Utbredelse: Tverssnittsstudie Årsak/risiko: Kohortstudie Kasus-kontrollstudie Diagnose/screening: Tverrsnittsstudie (med en gullstandard) Effekt av tiltak: Randomisert kontrollert studie Prognose: Erfaringer: Kvalitative forskningsmetoder som fokusgrupper, dybdeintervjuer og deltakende observasjon

Randomisert kontrollert forsøk (RCT) gruppe 2 Voksne plakkmengde Elektrisk tanntråd Vanlig tanntråd gruppe 1 Når forskere har spørsmål om et tiltak (forebygging, behandling, rehabilitering) virker eller ikke, kan de utføre en eksperimentell studie der noen får tiltaket, mens andre ikke får det eller får noe annet. I en eksperimentell studie manipulerer forskeren med det som skal studeres, for å se om manipuleringen virker. Av de eksperimentelle designene er en randomisert kontrollert studie det beste å bruke. Deltakerne i en slik studie (populasjonen) blir tilfeldig fordelt til to grupper. Den ene gruppen får tiltaket som skal evalueres, og kalles intervensjonsgruppen. Den andre gruppen kalles kontrollgruppen og får enten ingen tiltak, tradisjonell behandling eller placebo. Grunnen til at vi ønsker en tilfeldig fordeling av deltakere er at vi ønsker at gruppene skal være så like som mulig, bortsett fra tiltaket som gis. Dermed er det mer sannsynlig at en eventuell forskjell skyldes tiltaket, og ikke egenskaper ved deltakerne selv. Hvordan tilfeldig fordele? Loddtrekning, forseglede konvolutter eller et dataprogram. Etter at tiltaket er gjennomført måler man utfallet (for eksempel smerte eller funksjon), og resultatet i intervensjonsgruppen og kontrollgruppen sammenlignes. Blinding: Deltakere, behandlere og de som måler utfallet. Det er alltid mulig å blinde den som måler utfallet.

Studies (primærstudier)

”Clinical Queries” – hva skjer i kulissene? Et metodefilter legges til emnesøket. Metodefilteret er basert på emneord (MeSH etc), tekstord, publikasjonstyper m.m. som beskriver studiedesignet. Engelsk: search filter I tillegg velger vi mellom: Sensitivity Specificity I Medline og Embase brukes ”optimized” for presisjon. I Cinahl og PsycINFO brukes ”min difference” for presisjon.

Sensitivity (fullstendighet) Generelt: Antall relevante artikler som søkestrategien fanger opp. Clinical Queries: Andelen artikler av høy kvalitet som søkefilteret fanger opp. Specifisity (spesifisitet) Generelt: Antall irrelevante artikler som søkestrategien ikke fanger opp. Clinical Queries: Antall artikler av lav kvalitet, eller som er tematisk irrelevante, som søkestrategien ikke fanger opp.

S-modellen Nå skal vi over til neste nivå i modellen: syntheses. Dette nivået tilsvarer det som på norsk kalles systematiske oversikter.

Syntheses (systematiske oversikter) Oversiktsartikler (reviews) Et arbeid som slår sammen resultater og konklusjoner i to eller flere publikasjoner på et gitt emne Systematiske oversikter En oversiktsartikkel der forfatterne har brukt en systematisk og eksplisitt framgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere flere undersøkelser om samme emne

Syntheses (systematiske oversikter) Meta-analyse Systematske oversikter

En god oversiktsartikkel: Syntheses (systematiske oversikter) En god oversiktsartikkel: Har et metodeavsnitt som beskriver tydelige inklusjonskriterier og en søkestrategi Beskriver hvilke kriterier man har brukt for å vurdere kvaliteten på studiene Inkluderer minst én studie som oppfyller kriteriene En systematisk oversikt er en oversiktsartikkel hvor forfatterne har brukt en systematisk og tydelig fremgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere primærstudier på samme tema. Gode systematiske oversikter vil gi oss hele kunnskapsbildet på en gitt problemstilling, og vi bør derfor bruke en systematisk oversikt fremfor én enkelt primærstudie dersom en slik oversikt finnes. Fremgangsmåten for hvordan forfatterne av oversiktartikkelen har gått frem varierer. Du finner mange oversiktsartikler hvor forfatterne ikke har beskrevet hvordan de har søkt etter og inkludert primærstudiene, og heller ikke hvordan de har kritisk vurdert hver studie. Vær også oppmerksom på at oversikter skrevet av eksperter og spesialister, som man forventer skal ha tilstrekkelig overblikk og innsikt på sine fagområder, kan ha valgt ut studier som fremmer deres syn på saken og utelukket andre som ikke gjør det uten å gjøre oss som lesere oppmerksom på dette. Vurderer om resultatene er konsistente fra studie til studie …med andre ord en systematisk oversikt

Syntheses (systematiske oversikter) Den ideelle verden... Systematiske oversikter som besvarer spørsmål om: Forekomst Diagnose Prognose Effekt av tiltak (behandling, rehabilitering, forebygging) Årsak Erfaringer

Syntheses (systematiske oversikter) Den virkelige verden... Systematiske oversikter som besvarer spørsmål om: Effekt av tiltak  Diagnose (screening)  Årsak  Prognose  Erfaringer  -   mange  = noen  = svært få

Syntheses (systematiske oversikter) Cochrane Reviews By Topic By Review Group 29

Syntheses (systematiske oversikter) www.cochrane.org  Cochrane reviews  Browse by Topic  Oral Health 30

Syntheses (systematiske oversikter) www.ada.org Evidence Based Dentistry A-Z systematic Reviews Den amerikanske tannlegeforeningen har samlet systematiske oversikter relevant for tannhelse på sine ressurssider for kunnskapsbasert praksis. Dette er systematiske oversikter identifisert gjennom et søk i Medline/Pubmed.

Syntheses (systematiske oversikter) Pubmed Clinical Queries Den amerikanske tannlegeforeningen har samlet systematiske oversikter relevant for tannhelse på sine ressurssider for kunnskapsbasert praksis. Dette er systematiske oversikter identifisert gjennom et søk i Medline/Pubmed. 32

S-modellen

Synopses (strukturerte sammendrag) Strukturert sammendrag Kvalitetsvurdert primærstudie eller systematisk oversikt. Sammendraget skal være kort! Format: Tittel Referanse Spørsmål Metode Resultater Konklusjoner Kommentar (hva betyr dette i praksis) Neste trinn i modellen er synopser, eller strukturerte sammendrag. Synopser er sammendrag av én originalartikkel, det vil si én primærstudie eller oversiktsartikkel. Metode, resultater og konklusjoner presenteres på én A4-side. I synopsen inngår også en kommentar fra en kliniker om resultatenes betydning for praksisfeltet. På engelsk blir slike synopser kalt critically appraised papers, eller ofte bare CAPs.

Synopses (strukturerte sammendrag) Journal of Evidence-Based Dental Practice: Utgiver: British Dental Association Abonnement (Elsevier) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymed Evidence-Based Dentistry: Utgiver: British Dental Association Gratis tilgjengelig via Helsebiblioteket via ProQuest (ikke siste år). http://www.nature.com/ebd/ Det finnes egne tidsskrifter, såkalte sekundærtidsskrifter, der redaksjonen siler ut og kvalitetsvurderer studier og oversiktsartikler som allerede er publisert i andre tidsskrifter. I stedet for å lese hele originalstudien kan vi heller lese en kort oppsummering av innholdet i den. Studien er kritisk vurdert og en fagperson har kommentert metoden som er brukt og kvaliteten. Denne personen relaterer også innhold og konklusjoner til praksis. Begge tidsskrifter kommer ut 4 grr i året og indekseres Medline. Journal of Evidence-Based Dental Practice: f.o.m. 2001. Krever abonnement Evidence Based Dentistry: f.o.m. 1998. Numrene utgitt f.o.m. 2003 og tidligere er alle gratis.

Synopses (strukturerte sammendrag) Other Reviews: Kvalitetsvurderte systematiske oversikter

Synopses (strukturerte sammendrag) Andre kilder: A-Z Systematic Reviews (ada.org) National Library for Health  Oral Health Specialist Library http://www.library.nhs.uk/oralhealth/ Ada.org: Den amerikanske tannlegeforeningen har også kvalitetsvurdert og oppsummert systematiske oversikter. Disse er tilgjengelig via ”A-Z Systematic Reviews” slik vist tidligere. Det engelske helsebiblioteket har et eget emnebibliotek for tannhelse. Jeg kommer straks tilbake til dette.

S-modellen

Summaries (oppslagsverk og retningslinjer) Oppslagsverk Her: Tematisk oppslagsverk basert på systematiske oversikter og kvalitetsvurderte primærstudier. Skal gi en fullstendig oversikt over tiltak for ulike diagnoser eller emner. Eksempler: diabetes, infeksjonssykdommer, eller kvinnehelse. Retningslinjer Systematisk utviklede anbefalinger, for å støtte fagpersoners og pasienters beslutninger om relevant behandling for en definert klinisk problemstilling. De nivåene som hittil er nevnt tar ofte for seg kun ett aspekt av hvordan en sykdom eller funksjonshemming håndteres, for eksempel én konkret behandlingsmetode for osteoporose. Det neste nivået, summaries, som best lar beskrive som kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer, samler og kvalitetsvurderer forskning fra nivåene under i større temaområder (f.eks. muskel-/skjelettlidelser, kreft, barn og unges helse). Oppslagsverkene baserer seg på gode systematiske oversikter, men bruker primærstudier der slike oversikter ikke finnes. Gode faglige og kunnskapsbaserte retningslinjer skal være tydelige og åpne med tanke på hvordan de er utarbeidet. De bør lages av tverrfaglige arbeidsgrupper og involvere pasienter eller brukere under utarbeidelse. De skal basere seg på vitenskapelig dokumentasjon, altså forskning, som er systematisk samlet inn og vurdert. Styrken på anbefalingene i retningslinjen må komme klart frem. Er anbefalingen basert på en god systematisk oversikt, eller på ekspertuttalelser? Fra artikkel om Evidence Locator (Journal of EBDP): Evidence-based recommendations or guidelines are developed through critical evaluation of the collective body of evidence on a particular topic to provide practical applications of scientific information that can assist dentists in clinical decision making. They are frequently based on the results of multiple systematic reviews, and provide specific recommendations on how the current body of evidence on a particular topic can be considered in the decision making process (s. 135).

Summaries (oppslagsverk og retningslinjer) Sections  Oral Health Clinical Evidence er et internasjonalt oppslagsverk som summerer hva vi vet og ikke vet om effekt av ulike tiltak innenfor brede temaområder (ca 240 diagnoser / områder). Utgis av BMJ Publishing Group (UK). Har en tydelig fremgangsmåte for søk og kvalitetsvurdering. Clinical Evidence baserer seg på systematiske oversikter, eller randomiserte kontrollerte studier dersom systematiske oversikter ikke finnes. Observasjonsstudier i form av kohortstudier eller kasus-kontrollstudier blir brukt dersom det verken finnes systematiske oversikter eller randomiserte kontrollerte studier. Inneholder også lenker til kvalitetsvurderte retningslinjer

Summaries (oppslagsverk og retningslinjer) Noen kilder til retningslinjer: National Library for Health  Oral Health Specialist Library http://www.library.nhs.uk/oralhealth Evidence-Based Clinical Recommendations (ada.org) Norge: Sosial- og helsedirektoratet Retningslinjer for bruk av tannrestaureringsmaterialer (nasjonal faglig retningslinje) http://www.shdir.no/tannhelse/

Summaries (oppslagsverk og retningslinjer) http://www.library.nhs.uk/oralhealth/

S-modellen Systemer kan for eksempel være beslutningsstøttesystemer hvor kunnskap fra de andre nivåene i S-pyramiden er integrert med individuelle pasientdata. Slike systemer er enda på eksperimentstadiet.

S-modellen Olivenbrød Det skreddersydde produktet Brød Det fordøyelige produktet Mel Det raffinerte produktet Analogi: Viser hvordan vi går fra råproduktet (studier) til det skreddersydde produktet (oppsummerte studier og oversikter satt i system). Hvete Råproduktet

S-modellen Kildene under integrert med beslutningsstøttesystemer / elektroniske pasientjournaler Clinical Evidence NLH Oral Health Library Evidence Based Dentistry Journal of Evidence Based Dental Practice ADA A-Z Systematic Reviews Cochrane Reviews (Cochrane Library) Clinical Queries (Pubmed), Kildene på de nederste nivåene er egnet til å besvare forgrunnsspørsmål. De resterende trinnene er egnet til å besvare bakgrunnsspørsmål. Dette betyr ikke at man ikke kan besvare forgrunnsspørsmål med disse kildene, bare at søk her ikke trenger å være spisset på samme måte.   NB! Selv om Cochrane-oversikter befinner seg på trinnet nedenfor ”synopses of reviews” betyr ikke dette at oversikter i DARE m.fl. er av bedre kvalitet. Faktisk er Cochrane-oversiktene regnet for å være de beste oversiktene fordi de følger strenge krav til metode (inklusjon, søk, kvalitetsvurdering, dataanalyse). Men i prinsippet må man vurdere kvaliteten også på dem. Clinical Queries (Pubmed)

3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 1. Refleksjon i fagutøvelsen; Erkjenne og identifisere informasjonsbehov 2. Formulere spørsmål 3. Gjennomføre litteratursøk - lete! 4. Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap 5. Vurdere kunnskapen opp mot skjønn, verdier og preferanser 6. Sette til verks (implementere) Kunnskapsbasert praksis

Hvorfor kritisk vurdere forskning og retningslinjer? ”The medical literature can be compared to a jungle. It’s fast growing, full of dead wood, sprinkled with hidden treasure and infested with spiders and snakes” Peter Morgan, Scientific Editor, Canadian Medical Association

Faste trinn i kritisk vurdering Screeningsspørsmål Har artikkelen en klart formulert problemstilling? Er designen som er benyttet velegnet for å besvare problemstillingen?

Hovedpunkt i kritisk vurdering Kan du stole på resultatene? Hva er resultatene? Kan resultatene overføres til min praksis?

Sjekklister

Vil du lære mer?

www.kunnskapsbasertpraksis.no

http://www.cebd.org/

Temanummer om KBP som ligger ut gratis tilgjengelig. Frantsve-Hawley J (2008). Evidence Locator: Sources of Evidence-Based Dentistry Information. J Evid Base Dent Pract; 8:133-136 Evidence Locator: http://www.ada.org/prof/resources/ebd/conferences_evidence.pdf

Lyst til å lære mer? Videreutdanning i kunnskapsbasert praksis for bibliotekarer To kull: 2007 og 2008 Nytt kull høsten 2009 Søknadsfrist april 2009 Kontakt meg gjerne: lena.nordheim@hib.no http://www.hib.no/senter/kunnskapsbasert/utdanning/ videreutdanning/bibliotekarer.asp