Forebyggende kardiologi – et seminar Undervisning ved Knut-Arne Wensaas, Thomas Mildestvedt, Guri Rørtveit og Eivind Meland

Preventiv kardiologi - målsetting Lite funksjonell diagnostisk kultur Behandler folk med liten risiko for sykdom Overser risiko hos folk med betydelig risiko Lære total-risiko-diagnostikk - HYPERRISIKISME Behandlingsmålet er ikke lavere blodtrykk (eller sukkernivå eller lipidnivå) Lære å anbefale behandlinger med dokumentert effekt på HK-sykdom

Preventiv kardiologi - målsetting Lære hvordan begrense behandlingsinnsats til dem med størst behandlingsgevinst Hvordan ivareta folks medansvar for behandlingsvalg

Indikasjon for behandling har store medisinske konsekvenser Hvis vi aksepterer 140/90 mmHg som grense for hypertensjon (JNC) 59% av befolkningen over 40 vil ha diagnosen I alt 950 000 pasienter 19% av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten må brukes til dette formål

Prosent av befolkningen 100 Kolsterol >5 mmol/l ikke inkludert under 50 BT >140/90 og/ eller anti-hypertensiv behandling Alder 20 50 75

Det metabolske syndrom Insulinresistens er en fellesnevner Sentral fedme er en viktig faktor Inaktivitet er en viktig faktor Diabetes type II eller glukoseintoleranse Dyslipidemi (Lave HDL- og høye TG-verdier) Hypertensjon Tromboserisiko Insulinresistens også hos normalvektige hypertonikere

Det metabolske syndrom Én klinisk enhet - ikke tre ”sykdommer” Livsstil (mosjon og kaloribegrensning) er det viktigste Den medikamentelle risikointervensjon kan rette seg mot tromboserisiko, insulinresistens, forhøyet blodtrykk og dyslipidemi (ikke forskjellige ”sykdommer”)

Lipidforstyrrelser Primær hyperlipidemi Familiær hyperkolesterolemi Familiær kombinert hyperlipidemi Dyslipidemi ifm metabolsk sdr (økt LDL-kolesterol og triglycerider, lavt HDL kolesterol) Annen nomenklatur basert på lipoproteinene (type I – V)

Genetisk betinget hyperlipidemi Familiær hyperkolesterolemi Defekte LDL reseptorer, typisk kolesterol 8-12 mmol/l, bare 1/5 har xantom Prevalens 1/3-500 i Norge, dvs 10-15000 Familiær kombinert hyperlipidemi Forhøyet LDL-kolesterol og TG Prevalens 1/100 i Norge, dvs 45000

Sekundær hyperlipidemi Medikamentell: eks kortison Alkohol Hypotyreose (obs kvinner) Nefrotisk syndrom/ nyresvikt Diabetes

Hvem bør tilbys primærprofylakse? Økt totalrisiko og hyperkolesterolemi Familiære hyperlipidemier Total-kol ≥ 8 eller LDL-kol ≥ 6 mmol/l Pasienter med diabetes mellitus type II Pasienter med diabetes mellitus type I hvis microalbuminuri/manifest nefropati Refusjonsregler er under revisjon Refusjonsregler: Arvelig hyperlipoproteinemi/familiær hyperkolesterolemi med økt risiko for hjerte/karsykdom Hyperkolesterolemi med symptomgivende hjerte-/karsykdom Totalkolesterol minst 8mmol/L til tross for lipidsenkende kosthold i minst 1 år.

Medikamentell o.a. behandling med effekt på lipider Statiner Gallesyrestimulerende Omega-3-produkter Vannløselige fiberprodukter Kanel og nøtter (eks valnøtter) Ezetemib=Ezetrol® hemmer kolesterol absorpsjonen fra tarm Statiner hemmer syntesen av LDL kolesterol i lever ved hemming av det hastighetsbestemmende enzymet HMG-CoA reduktase Resiner (Kolestipol=Lestid® og Kolestyramin=Questran® og fibrater (Gemfibrozil=Lopid®) øker utskillelsen av kolesterol via gallen Nikotinsyrepreparater hemmer lipolysen i fettvev

Statinbehandling hos eldre Eldre opptil 80 år med hjerte- og karsykdom (alle typer H- og K-sykdom) Nytte av behandlingen er ikke påvist hos koronarfriske eldre (primærprofylakse) Forsiktighet bør utvises hos skrøpelige eldre med eller uten hjerte- og karsykdom og når det foreligger polyfarmasi

Indikasjon for behandling, primærforebygging >170/100 mmHg >150/90 mmHg (mild hypertensjon) hvis totalrisiko >20% ti års risiko (30 % for pasienter >60, 10-15% for dem <50) Behandle mild hypertensjon >70 bare dersom det foreligger organkomplikasjoner

Behandlingsmål Eldre <150-160/90 mmHg Yngre <140-150/90 mmHg Diabetikere <140-150/85 mmHg Vurdere utgangstrykket, og bruke tid på å oppnå behandlingsmålet Dialog der pasientens stemme høres (polyfarmasi, iatrogenese, medikalisering)

Dokumentasjon - livsstilsråd Røykeslutt - dokumentert(?) Fysisk aktivitet - dokumentert (sek prev) Kosthold - dokumentert (mest sek prev) Fet fisk Middelhavsdiett (frukt, grønnsaker, fisk, fjørfe, olje, korn) Slanking - lite dokumentert (unntak) Dokumentasjon på blodtrykk (surrogatmål) Saltrestriksjon dokumentert Råd om saltrestriksjon, alkoholmoderasjon og slanking langtidseffekter på blodtrykk hos pasienter som har sluttet med bt-medikamenter

Dokumenterte medikamenter gruppert etter kostnad Asetylsalicylsyre Lavdose tiazid Betablokkere Calsiumantagonister Metformin ACE-hemmere Statiner A2-antagonister

Dokumenterte medikamenter - salgstall for 2003 Acetylsalicylsyre (56 DDD/1000) Diuretika (42) Betablokkere (38) Calsiumantagonister (45) ACE-hemmere og AII-blokkere (96) Statiner (98)

Utfordringer for forebygging av HK-sykdom Stort misforhold mellom retningslinjer og aktuell praksis også hos høyrisikopasienter Bekreftes også hos type 2 diabetikere. Røykende høyrisikodiabetikere behandles på samme måte som ”lavrisiko”gruppen 30 – 60% av pasienter med gjennomgått HK-sykdom behandles (ASA, beta-blokker, statin)

Utfordringer, forts Kjønnsforskjell i risiko gjenspeiles ikke i vår forskrivingspraksis (primærprofylakse) Overbehandler kvinner med blodtrykks- og kolesterol”kosmetikk” Underbehandler kvinner med etablert sykd Underbehandler menn med flerfaktor risiko Ikke medikamentelle tiltak undervurderes

Kostnadseffektivitet og behandlingsråd Ikke redusere fysiologiske parametre men forebygge sykdom Lovverket og de etiske regler pålegger oss å ta kostnadshensyn Prioritere tiltak i rekkefølge og vurdere totalrisiko Begynne med de mest kostnadseffektive tiltak

Telle i stedet for å måle Personer med høyest risiko må få flest intervensjoner Det er viktigere å telle intervensjonene og avpasse antallet etter utgangsrisiko enn å etterstrebe ”behandlingsmål” Obs ”Loven om avtagende grensenytte” (HOPE og PEACE-studien som eks)