Anne-Marie Gabrielsen 24.04.14 Pickwicksyndrom Anne-Marie Gabrielsen 24.04.14

«Pickwicksyndrom» OHS (Obesity hypoventilation syndrom) ”fat boy Joe” omtales i ”The Posthumous Papers of the Pikcwick Club” (Charles Dickens; 1836) Omtales 1. gang i med.littertur i 1956 Bickelman AG, Burwell CS, Robim ED Whaley RD. Extreme obesiy associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian syndrome. Am J Med 1956;21:811-818 OHS (Obesity hypoventilation syndrom) ”Overlap syndrom” = OHS + KOLS Ofte søvnapnè i tillegg

Definisjoner: Pickwick / OHS : BMI<30 BMI: vekt (kg) _________________ høyde x høyde (m) «sykelig fedme» defineres ofte som BMI>40, eller BMI>35+ komorbiditet

OHS -”Pickwick syndrom” ”Obesitas hypoventilation syndrom” er en mer korrekt betegnelse. OHS:Kombinasjon av betydelig overvekt og underventilering. Resp. svikten forverres under søvn. Ukjent årsak. (mekanisk påvirkning av diafragma/økt respirasjonsarbeid + endret sentral kjemoreseptor følsomhet slik at man ikke reagerer på stigende CO2??)

OHS Overvekt og underventilering. Pasientene har ofte søvnapnè og trenger hjelp til å holde øvre luftveier åpne om natten. I tillegg trenger de hjelp til å ”dra belgen”. Mange har kols(”overlapsyndrom”) dia2, hypertensjon, hjertesykdom. OHS - raskest voksende gruppe hjemmerespiratorpasienter i den vestlige verden.

Fedme og lungefysiologi Nedsatt compliance i thorax - redusert ekspensjon og bevegelighet av diaphragma. Nedsatt lungecompliance - økt blodvolum - økt kollapstendens av alveoler i basale lungeavsnitt.

Lungefunksjonved fedme -1 Lett restriktiv ventilasjonsinnskrenkning - FVC, FEV1, VC ofte lett nedsatt - FEV1\FCV normal (unntak overlapsyndrom) ERV betydelig nedsatt! - Sykelig overvektige puster nær RV - Studie har vist ar fallet i ERV eksponensielt korrelert til stigende BMI. - Enkelte er derimot hyperinflaterte! Jones RL, Nzekwu MMU. The effect of body mass index on lung volumes. Chest 2006; 130: 827-833

Lungefunksjon ved fedme - 2 RV oftest normal. FRC (ITGV) redusert på grunn av lav ERV. DLCO normal, evt. lett økt - på grunn av økt blodvolum! KCO kan være forhøyet på grunn av redusert alveolærvolum (kollaps etc.)

Blodgasser ved fedme - 1 Hypoxi – vanlig og korrelerer til ERV (distal luftveiskollaps) Laaban JP, Cassuto D, Orvoen-Frija E, Lenique F. Respiratory complications of massive obesity. Rev Prat 1992; 42: 469-76 Hypoxi – relateres også til hypoventilasjon og CO2 retensjon

Blodgasser ved fedme - 2 CO2-Påvist signifikant korrelasjon mellom BMI og pCO2 (r=0,43, p<0,0001) O2–påvist signifikant korrelasjon mellom BMI og O2 (r=-0,27, p<0.03 Chiang A, Mehrishi S, Ganaraj J, Arunabh A et al. Relationship between body mass index an arterial blood gases. Chest 2003;124:

NIV behandling av OHS Nattoxymetri og arterielll blodgass gir nyttig informasjon Embletta gif informasjon om grad av søvnapnè Kapnometri sier mye om CO2 retensjon om natten (nyttig – men alle avdelinger har ikke dette)

CPAP eller NIV? CPAP korriger apnèene, men ikke blodgassene. Derfor bør OHS pas. med hyperkapni ha NIV! NIV-økt utskillelse av Leptin som øker responsen på hyperkapni?? Waldhorn RE. Nocturnal nasal… Chest 1992; 101:516-521 Piper AJ, Sullivan CE. Efffects on short-term NIPPV… Chest 1994;105:434-440 Schafer H, Ewig S.Hasper E et al. Failure of CPAP therapi… Respir Med 1998; 92: 208-215 Redolfi S et al. Longtime NIV increases chemosensitivity and leptin…Respir Med 2007; 101(6) 1191-1195

Startverdier ved OHS. EPAP. Hvis søvnapnè:Legg EPAP på mediant CPAP-trykk eller litt under. IPAP minst 10 cm H2O over EPAP. Mange trenger høy trykkstøtte! (IPAP 20-25 eller mer!) Finn en rise-time pas. aksepterer (eks.400, men kortere hvis kolskomponent. Da må man vurdere om obstruksjon eller restriksjon betyr mest) Back-up frekvens under pasientens.

Overlap syndrom Spirometri/DLCO viser hva som betyr mest, obstruksjon eller restriksjon! Kortere rise-time enn ved OHS; pas trenger lengre tid på ekspirasjon. Trykkstrøtte viktig! ITGV/RV og AHI veiledende for hvor man skal legge EPAP. IPAP-max. Tabellene for obstruktiv/restriktiv kan ikke følges slavisk; da man må ta hensyn til begge.

Hvis man ikke kommer i mål… OHS pasienter trenger høye trykk! Og lang rise-time. Sjekk IPAP max En studie viser at BiPAP med AVAPS-funksjon reduserer pCO2 mer effektivt. AVAPS/IVAPS-funksjonen garanterer et tidalvolum som beregnes i forhold til normal vekt. - Dette oppnås ved at IPAP svinger innen et definert område (eks 15-25) - Fast EPAP trykk - Ofte store variasjoner i tidalvolum ved ryggleie IVAPS garanterer et alveolært volum; AVAPS garanterer et tidalvolum ¤ Storre et al. Average volume- assured pressure support in OHS.. Chest 2006; 130(3): 815-821

Kontroll av OHS og Overlap Både maskindata og nattoxymetri! Hvis fortsatt høy AHI-index; øk EPAP! …men obs på lekkasje, maskeproblemer Sjekk frekvensen, juster evt. IPAP max. Sjekk tidalvolumene; evt øk IPAP. Ta morgenblodgass. Hvis pas er sur eller hyperkapnisk, øk IPAP. Er maskinen brukt lite, sjekk hvorfor. Tolererer ikke pasienten innstillingene? Ofte behov for fukter.

Vektreduksjon …reverserer respirasjonssvikten. …men de fleste slanker seg ikke nok, eller går raskt opp igjen! Uttalt respirasjonssvikt kan være kontraindikasjon mot fedmeoperasjon. BiPAP først til respirasjonssvikten er reversert, og deretter slankeoperasjon?

Mobil studien Mobil Obesity treatment, Bariatric surgery versus Intense Livestyle intervention Substudy: ”The relationship between anthropometric measures, arterial blood gases and lung function in morbidly obese patients with normal lung function.” *Gabrielsen AM,Lund MB,Kongerud J,Viken KE,Røislien J,Hjelmesæth J. The relationship between anthropometric measures, blood gases, and lung function in morbidly obese white subjects.Obes.surg. 2011; 21(4):485-91

Inklusjonskriterier 228 henviste pas, 177 inkludert i Mobilstudien 22 pas hadde KOLS (FEV1/FVC<70%) 6 pas hadde restriktiv ventilasjonsinn-skrenkning (FVC<80% + TLC< 80%). Disse grupper eksludert på grunn av unormal lungefunskjon 149 pas ble inkludert i substudien

Undersøkelser Klinisk us, anamnese, medisiner røykeanamnese Spirometri DLCO Body-box Arterielle blodgasser ( kl 09) BMI, Antropometriske mål (NC,WC,WHR)

Karakteristika (SD) eller n(%) Kvinner(%) 114 (77) Alder (år) 43(11) Vekt (kg) 130(23) BMI (kg/m2) 45.0 (6.3) NC (cm) 42(4) WC (cm) 133(14) WHR 0.97(0.09) Antiobstruktive med (%) 40(27) Aldri-røykere (%) 61(41) Pack-years(%) 9(13)

Lungefunksjon 103 (15) 97(15) 80(5) 91(14) 105(16) 98(12) 101(15) FVC (%pred) 103 (15) FEV1(%pred) 97(15) FEV1/FVC 80(5) DLCO(%pred) 91(14) DLCO/VA(%pred) 105(16) TLC (%pred) 98(12) VC (%pred) 101(15) ITGV (%pred) 78(16) ERV (%pred) 49(34) RV (%pred) 96(28) Blodgasser pCO2 (kPa)(SD) 5.2(0.5) pO2 (kPa)(SD) 11.5 (1.5)

Resultater univariate analyser Antropometriske mål og lungevolum BMI, NC; WC korrelerte inverst med ERV (r=0.25, r= 0.19, r=0.21, alle p <0.05) Invers korrelasjon mellom NC og VC; (r= 0.23, p = 0.007) Antropometriske mål og blodgasser Alle var inverst korrelert med pO2 (alle p <0.01) Alle var korrelert til stigende pCO2 (alle p<0.05)

Forholdet mellom antropometriske mål og blodgasser

Multippel lineær regresjonsanalyse JUSTERT FOR KJØNN, ALDER, PACK-YEARS Dependent Independent Std. P-values R-square variables beta pO2 BMI -0.292 <0.001 0.36 NC -0.317 0.34 WC -0.270 WHR -0.096 0.268 0.29 pCO2 0.250 0.001 0.23 0.225 0.023 0.20 0.205 0.014 0.031 0.739 0.17

Konklusjon Both central and overall obesity are associated with unfavourable blood gases among morbidly obese subjects with normal lung function. Klinisk implikasjon: ta spirometri og blodgassanalyser for å identifisere risikopasienter f. eks før bariatrisk kirurgi

Pulmonary function and blood gases after gastric bypass and lifestyle intervention; a comparatrive study Anne-Marie Gabrielsen¹´², May Brit Lund ³, Johny Kongerud ³, Karl Erik Viken² , Jo Røislien¹, Jøran Hjelmesæth ¹, Dag Hofsø ¹´² ¹The Morbid Obesity Center, Vestfold Hospital Trust, Tønsberg, Norway ²Medical Department, Vestfold Hospital Trust, Tønsberg, Norway ³ Department of Respiratory Medicine, Oslo University Hospital, Norway Clinical Obesity 2013

Hensikt Sammenligne effekten av Roux-en-Y gastric bypass kirurgi (RYGBP) med intensiv livsstilsintervention(ILI) på blodgasser og lungefunksjon hos sykelig overvektige pasienter, Design Ett års ikke-randomisert kontrollert klinisk studie

Study population 139 morbidly obese white subjects (103 women) mean (SD) age 44(11) years mean (SD) body mass index 45.1 (5.6)kg/m² mean (SD) weight 131.8 (21.2)kg

Methods The subjects were treated with either RYGP (n=76) or ILI (n=63) Lung function tests were taken before treatment in accordance with ERS/ATS task force. Samples for day time blood gases were drawn from the radial artery by an experienced physician after 5 minutes of rest with subjects sitting upright.

Resultater – vekt og blodgasser Mean (SD) 1-års vekttap var 30(8) % I RYGP gruppen og 8(9) % I ILI gruppen. Mean pO2 steg henholdsvis 1.4 (1.5) kPa og 0.8 (1.5) kPa I RYGBP-gruppen og ILI-, gruppen (alle P<0.001). Mean pCO2 falt 0.16 (0.4) kPa I ILI-gruppen (P=0.005), and 0.04(0.5) kPa i the RYGBP-gruppen (P=0.511)

Absolute static lung volumes in the surgery and lifestyle group at baseline and one year after treatment.

Results – lung function Mean ERV økte fra 44 (32) % til 89 (39) % av forventet verdi (P<0.001) I RYGBP-gruppen; ingen significant endring I ILI- gruppen. Signifikant forbedring av FVC, FEV1, DLCO/VA, TLC, IC og RV I RYGB gruppen (alle P<0.001) I ILI gruppen fant vi signifikante endringer imean TLC og RV (P<0.001), KCO(P=0.010) og FVC (P=0.049). Ingen signifikantet endringer I DLCo I noen av gruppene.

Between group differences in arterial blood gases and pulmonary functions tests. Positive values indicate greater increase in the surgery group than in the lifestyle group. Differences were calculated using linear regression analyses.

Konklusjon Forbedrede verdier for blodgasser og lungefunksjon I begge Men bedringen var størst i RYGP-gruppen Forbedringen var relatert til større genrelt vekttap