Diabetes type 2 Ny forskning-behandling-resultate Røros 23

Presentasjon om: "Diabetes type 2 Ny forskning-behandling-resultate Røros 23"— Utskrift av presentasjonen:

1 Diabetes type 2 Ny forskning-behandling-resultate Røros 23
Diabetes type 2 Ny forskning-behandling-resultate Røros 23. september 2011 Overlege Bård Kulseng

2 Hva er diabetes Hva er den vanlige utvikling av T2DM Hvorfor behandle T2DM Behandlingsmål for T2DM Hvilke hjelpemidler har vi i behandling av T2DM

3 Diagnostikk Alle analyser fra venøst plasma
Diabetes Fastende blodsukker > 7.0 mmol/l 2 timer glukosebelastning > 11.1mmol/l Nedsatt glukosetoleranse 2 timer glukosebelastning 7.8 – 11.0 mmol/l Forhøyet fastende glukose – 7.0 mmol/l

4 Relationship Between BMI and Risk of Type 2 Diabetes
93.2 Men Women 54.0 Age-Adjusted Relative Risk 42.1 40.3 27.6 21.3 8.1 15.8 5.0 11.6 2.9 4.3 2.2 6.7 Relationship between BMI and risk of type 2 diabetes The risk of diabetes increases with increasing BMI values in men and women [1,2]. Moreover, the age-adjusted relative risk for diabetes begins to increase at BMI values that are considered normal for men (24 kg/m2) and women (22 kg/m2) based on mortality risk. The marked increase in the prevalence of obesity is an important contributor to the 25% increase in the prevalence of diabetes in the United States over the last 20 years [3]. Increases in abdominal fat mass, weight gain since young adulthood, and a sedentary lifestyle are additional obesity-related risk factors for diabetes [1,4,5]. Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 1995;122: Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, et al. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994;17: Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, Diabetes Care 1998;21: Ohlson LO, Larsson B, Svardsudd K, et al. The influence of body fat distribution on the incidence of diabetes mellitus. Diabetes 1985;34: Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger Jr RS. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;325: 4.4 1.0 1.0 1.5 1.0 <22 <23 23 - 23.9 24 24.9 25 26.9 27 28.9 29 30.9 31 32.9 33 34.9 35+ Body Mass index (kg/m2) Chan J et al. Diabetes Care 1994;17:961. Colditz G et al. Ann Intern Med 1995;122:481. 4

5

6 Årsaker til høyt blodsukker

7

8 Alfa- og betacelledysfunksjon og insulinresistens
- avgjørende for utviklingen av type-2 diabetes Diabetes är en sjukdom som ökar explosionsartat världen över. Det finns som ni känner till flera olika orsaker till typ 2 diabetes bland annat ärftlighet, dålig kost och brist på motion. Tre viktiga patofysiologiska mekanismer är också avgörande;, Insulinresistens och betacellsdysfunktion är kanske de mest kända mekanismerna men även en dysfunktion i alfacellerna spelar en väsentlig roll genom förhöjd frisättning av glukagon vilket resulterar i förhöjd frisättning av glukosproduktionen i levern. Sammantaget leder detta till hyperglykemi och typ 2-diabetes genom ett minskat upptag av glukos i musklerna samt en ökad glukosproduktion i levern . Kunstnerisk gjengivelse Tilpasset fra Del Prato et al. Horm Metab Res. 2004;36:775–781; Buse JB et al Williams; Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2003:1427–1483; Powers AC. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:2152–2180. ; Müller WA et al. N Engl J Med. 1970;283:109–115.

9 The progression of type 2 diabetes mellitus parallels declining β-cell function.
β-Cell function from 0 to 6 years from diagnosis represents data from the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)24 determined by homeostatic assessment. These data were extrapolated forward and backward in time. IGT = impaired glucose tolerance; Rx = treatment; T2DM = type 2 diabetes mellitus.

10 Leptin og insulin

11

12 HbA1c and Microvascular Complications (DCCT)
Retinopathy 15 13 11 9 7 5 3 1 Nephropathy Relative Risk Neuropathy 7 8 9 10 11 12 HbA1c, % 12

13

14

15 Tidligere CVD eller høy risiko for CVD ADVANCE (5) VADT (5.6)
ACCORD (3.5) Tidligere CVD eller høy risiko for CVD ADVANCE (5) VADT (5.6) Deltakere Alder Tidligere CVD% Varighet DM Behandling start 10251 62 (40 (55)-79) 35 10 år Insulin 35% HBA1c 8.1 % 11140 66 (> 55 år) 32 8 år Insulin 1.5% HBA1C 7.2 % 1791 60 40 11.5 Insulin 52% HBA1C 9.4 % Behandlingsmål HBA1c<6% eller standard (7-8 HBA1c) HBA1c ≤ 6.5% eller standard HBA1c<6% eller standard Oppnådd HBA1c Median HBA1c 6.4% og 7.5% Median HBA1c 6.3% og 7.0 % Median HBA1c 6.9% og 8.5 % Andre risikofaktorer Behandlet i begge grupper Mer bruk av statin, ASA og ACE enn i ACCORD Intensiv behandling av andre risikofaktorer Intensiv gruppe brukte mer insulin, flere hypoglykemier og vektøkning Intensitiv gruppe SU (90%),Kontrollgruppen 69 % Begge armer tilnærmet samme medikamenter

16 Tidligere CVD eller høy risiko for CVD ADVANCE VADT
ACCORD Tidligere CVD eller høy risiko for CVD ADVANCE VADT Etterundersøkelse av pasientene som døde Ingen sikker forklaring. Mulig sammenheng med hypoglykemier og tidligere CVD Mere avansert diabetes uheldig (varighet, HBA1c og mindre insulinbehandling) Reduksjon av microvaskulære komplikasjoner var hovedårsaken til positiv effekt. Ingen CVD gevinst Ikke signifikant økt dødelighet i behandlingsgruppen. Effekt på redusert CVD om varighet ved inklusjon var mindre enn12 år. Mange hypoglykemier økte risiko for død. Pasienter som ved oppstart som hadde høyt kalsium score i hjerte og aorta hadde ikke effekt av lavt blodsukker. By the end of the trial, over 90% of patients were still taking a sulfonylurea (gliclazide MR) in the intensive group compared with 69% in those allocated to standard therapy. A total of 74% were taking metformin (vs. 67% in the standard group), 40% were on insulin (vs. 24%), and 17% were taking a glitazone compared with 11% in the standard group.

17

18 Behandling av diabetes – mer enn behandling av hyperglykemi
• Endre levevaner med røykeslutt, daglig fysisk aktivitet, kostomlegging og vektreduksjon når det er behov for det • behandle hypertensjon • behandle hyperkolesterolemi/dyslipidemi • behandle hyperglykemi

19 BEHANDLINGSMÅL

20 Incretineffekter

21 The incretin effect is reduced in T2DM
oral glucose stimulation of insulin secretion is impaired Oral glucose load Isoglycaemic iv glucose Healthy Patients with type 2 diabetes 60 120 180 5 10 15 Glukose (mM) 60 120 180 5 10 15 Glukose (mM) 20 40 60 80 IR-Insulin (mU/l) Time (min) 120 180 Incretin effect = 70% Incretin effect = 30% Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

22

23

24

25

26

27

28 Hvilke medikamenter har vi til behandling av T2DM

29

30

31 DPP-4 hemmer Galvus (Vildagliptin) og Eukras (+Tillegg av metformin) Novartis Januvia (Sitagliptin) og Janumet (+Tillegg av metformin) MSD Onglyza (Saxagliptin) BMS/AstraZeneca

32 GLP-1 analog Byetta (Exenatide, Lilly) Victosa (Liraglutide, Novo)

33

34 Change in weight over 3 Years of exenatide treatment
-25 -20 -15 -10 -5 5 10 84% (182/217) of patients had weight loss 16% (35/217) of patients had no weight change or had weight gain Weight Change from Baseline (kg) N=217 Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24: 34

35 Metabolsk kirurgi

36

37

38 38

39

40 Insulinbehandling

41

42 Vanlig kombinasjonsbehandling ved DM2: Metformin + "nattinsulin"
Metformindose mg x 2, sammen med Nattinsulin (NPH), som doseres ut fra fastende blodsukker  mål 4,5 – 6 mmol/l Fordeler: Enkelt, effektivt, trygt (lite hypoglykemier) Gir liten vektøkning Mulig gunstig tilleggseffekt på lipider Rimelig Yki-Järvinen H et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1999; 130:

43

44 Konklusjon Vær aktiv i behandlingen og vurder resultatene kritisk av de tiltak som er gjort. Utvikle gode verktøy som setter behandler i stand til å finne pasientene som ikke er optimalt behandlet Ikke tenk bare sukker Start tidlig med intensivert behandling av blodsukker Ikke vent med insulin om annen behandling ikke fører fram i løpet av 3-6 mnd

45 Fig 1 Pathogenesis of type 2 diabetes with obesity.
Fig 1 Pathogenesis of type 2 diabetes with obesity. Genetic factors and environmental impositions confer susceptibility to weight gain, insulin resistance, and pancreatic β cell dysfunction. Excess adiposity promotes insulin resistance, which is initially compensated for by increased insulin concentrations. When the insulin concentrations are unable to overcome the insulin resistance then hyperglycaemia develops. Continued deterioration of β cell function causes further impairment of glucose homoeostasis into type 2 diabetes Bailey C J BMJ 2011;342:bmj.d1996 ©2011 by British Medical Journal Publishing Group