Tverrfagleg samarbeid: innhald, moglegheiter og fallgruver Loen, 16 april 2013 Øyvind Kvello, førsteamanuensis v/NTNU og forsker ved RBUP Øst og Sør, rådgiver hos rådmannen i Trondheim kommune, ansatt i barneverntjenesten i kommunene Malvik og Stavanger

Meny Om tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Inndeling i alvorlighet i og frekvens av vansker Luhmanns systemteori Psykiske vansker og symptomvurdering blant sped- og småbarn Primær-, sekundær- og tertiærvansker Barnehagen som innsatsarena Avslutning

Om tverrfaglig og tverretatlig samarbeid

Kvalitet Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid er konsekvensen av forventninger til eller krav om å levere tjenester på høyt nivå, det reduserer muligheter for «allround»-virke

(… forts.) Målet må være: Å unngå formalistisk samarbeid og sikre dynamisk samarbeid Fare for havari om samarbeidet baseres på «bør»- og «kan»-oppgaver framfor «skal»-oppgaver, eller en langvarig bli–kjent-fase

(… forts.) Ulemper som ved henvisningsstyrte tjenester: Terskler for når vansker blir vanskelig nok Henvisningstopp ved 8- til 12-årsalder Ventetid Lite dynamisk kontakt mellom hjelperne Gjerne seriell framfor parallell innsats fordi det er et kjedesystem For lav intensitet Dårlig koordinering av tjenesteytingen

(… forts.) Ansvarsgruppemøter Fra en lettelse til en akilleshæl? Ref.: Lichtwarck et al. 2012

(… forts.) Førskoleteam Faste møter hvor målet er å drøfte enkeltbarn Hvem melder opp saker? Hva skjer i etterkant? Hvordan fordeler saker seg i f t kunnskap om forekomst? Hvordan sikre at barn ikke blir gjort for ansvarlige for de foreldre de har valgt seg?

(… forts.) En svensk studie viste at mødre oppdager barns behov og forutsetninger ut fra det kunnskapsnivået de har om barn generelt; lite kunnskap om barn leder til at de ikke oppdager at barnet er forsinket i sin utvikling Ref.: Smith et al. 2010

(… forts.) Mødres stress leder til at de definerer inn flere symptomer i barna enn det som er reelt Ref.: Salomonsson & Sleed 2010

(… forts.) Foreldre flest synes å streve med å skille mellom hva som er normal versus unormal utvikling hos barn under 4 år Ref.: Briggs-Gowan & Carter 2008

Informasjon ikke nok Etter 30 år med aktiv informasjonsspredning og økt kunnskapsmengde i befolkningen og hos fagfolk, så er har ikke det ført til store bevegelser i hvem som oppdager hvilke barn med type av vanske som henvises hvor og ved hvilken alder

(… forts.) Konklusjonen syne så være at teoretisk kunnskap ikke gir tilstrekkelig trygghet for handling eller god nok base for å utøve

Inndeling i alvorlighet i og frekvens av vansker

Innsatsnivå Innhold Rehabilitering Restituere tilbake til ordinær samfunnsdeltagelse og selvhjelpsferdigheter Indikerte tiltak (behandling) (tertiærforebygging) Risikogruppen har utviklet vansker, mer tung innsats – ofte i betydningen omfang og mer bredspektret Selekterte tiltak (TI) (sekundærforebygging) Identifiserte risikogrupper – innsats før de utvikler vanskene, krever at man ikke benytter allmenne, men problemspesifikke metoder Universelle tiltak (primærforebygging) Unngå at personer utvikler vansker – innsatsen rettes mot store grupper; utvikle gode livsstilsvaner og utvikle mestringsferdigheter

Universelt nivå Selektert nivå Indikert nivå (90%) 75-80% Store målgrupper, hindre vanskeutvkl., kunnskap, livsstilsvaner, mestringsstrategier Opp til 6–10 ganger? Selektert nivå (5%) 10-15% Risikogrupper, problemspissede intervensjoner – hindre vanskeutvikl. Mellom 12–15/20 ganger? Indikert nivå (5%) 8-10% Intensive, problemspissede intervensjoner Ofte mellom 15/20 og oppover?

Luhmanns systemteori

Hvorfor så vanskelig? Luhmann opererer med tre typer av system: Biologiske psykiske og Sosiale

(… forts.) Kjerneelementet i Luhmanns teori er kommunikasjon Sosiale systemer består av kommunikasjon, og samfunnet er det mest omfattende sosiale system

(… forts.) Betegnelsen system bruker Luhmann nær om alt, spesielt funksjonssystem – f.eks. markedssystemer, helsesystemer, politiske systemer, osv.

(… forts.) Alle systemer har sitt språk; i markedssystemer handler det om kjøpbart versus ikke kjøpbart (investerbart ikke investerbart), i pedagogiske systemer er det hensiktsmessig versus uhensiktsmessig

(… forts.) Et hovedpoeng i Luhmanns teori er ulikheter (distinksjoner) mellom systemer – der ligger nøkkelen til hans forklaring på hva som gjør at systemer vanskelig å koble

(… forts.) Autopoietiske systemer: Systemet reproduserer seg selv og skaper seg selv i seg selv, uten direkte påvirkning fra omverdenen. F.eks. en maurtue - som mer et lukket system, består av maur, skapes av maur uten påvirkning fra omverdenene, og har sitt eget kodespråk

(… forts.) Systemer har sitt eget system-/ kodespråk («stammespråk») som det forstår seg selv og omverden ut fra Systemer defineres av grenser mellom systemet og omverdenen. Det ytre oppfattes lett som uendelig komplekst og kaotisk

(… forts.) Systemer har behov for redusering av kompleksitet: Kommunikasjonen innenfor et system fungerer ved utvelgelse av en begrenset mengde av informasjon som finnes utenfor systemet – det er begrenset hva som ønskes/kan tas inn

(… forts.) Jo mer komplekst et system er, desto bedre evne til håndtering av det som oppfattes som forstyrrelser fra omverdenen

(… forts.) Strukturen og egenkompleksiteten avgjør derfor koblingsmuligheter som systemet tillater/tolererer/makter Strukturen sørger for at systemer konstruerer sin egen versjon av omverdenen

(… forts.) Samvirke mellom systemene avhenger av at «irritasjoner» fra det ene systemet virker over i det andre. Slik irritasjon kan bare gi opphav til endringer i den grad det påvirkede system selv gir rom for det, og i den grad det finnes resonans innenfor det systemet som eventuelt skal påvirkes

(… forts.) De fleste systemer opererer ut fra sin egen funksjonskode, som for jussens område er lovlig/ulovlig, moralens område rett/galt osv.

(… forts.) Systemteorien vil derfor ikke uten videre åpne for at noen systemer «bestemmer» utviklingen i andre system, eksempelvis at det økonomiske system er det som uten videre bestemmer utviklingen innenfor juss, politikk, kunst, moral, religion, osv.

(… forts.) Kanskje kan man på folkelig måte si at Luhmann mener at systemer bygges på et eget kodespråk for å skille seg fra omverdenen, at det er selvrefererende og selvopprettholdende, at omverdenen oppleves som støy, og at de systemer som best makter å koble seg til andre, er de mest avanserte (komplekse) med en viss type kodespråk som åpner for samarbeid (kobling)

Madsens inndeling av barnehager Østerskultur Brobyggerkultur Nettverkskultur

Psykiske vansker og symptomvurdering blant sped- og småbarn

Barns behov for hjelp Et skille mellom psykisk uhelse/psykiske vansker versus psykiske lidelser

(… forts.) Norske studier viser at forekomsten av psykiske lidelser er lik om barnet er i førskolealder (fra 4 år av), barne- eller ungdomsskolealder Forekomsten er på 7%, mens f eks USA har en forekomst på 13-15 % Ref.: Barn i Bergen, Tidlig Trygg i Trondheim, Ung i Norge og Mor-barn-studien

(… forts.) Erfaringer endrer ikke selve gensammensetningen, men de kan endre «genuttrykket». Omkring 1/3 av befolkningen har en genkombinasjon for å utvikle psykiske lidelser. Men bare en liten andel av befolkningen utvikler psykiske lidelser. Altså kreves som oftest uheldige miljøfaktorer for å aktivere disse genene Ref.: Moffitt et al. 2005

Hvorfor vanskelig å vite? Årsaker til utvikling av vansker starter lenge før de første symptomer tydelig vises. Starten på utvikling av en psykiske lidelse er derfor ofte nokså umerkelig Ref.: Glaser 2000, Sandberg et al. 2001

(… forts.) Symptomer på psykopatologi endres stadig hos små barn i tråd med deres generelle utvikling Ref.: Zeanah et al. 1997

(… forts.) Spesielt førskolebarn lider av at både foreldre og fagfolk tenderer å se an situasjonen og ha en sterk tiltro til spontan heling, selv om forskning viser at betydelige psykososiale vansker hos småbarn tenderer å vare i flere år Ref.: Mesman & Koot 2001

Generell regel 1: Spedbarn uttrykker vansker på andre måter enn større barn, og de passer ikke så godt til diagnosekriteriene som eldre barn gjør Sped- og småbarn uttrykker vansker via problemer knyttet til å ta til seg føde, søvn og regulering av emosjoner (følelser) og affekter

(… forts.) En gjennomgående feil har vært den tro at varigheten ved enkeltsymptomer hos spedbarna er en god indikator på alvorligheten i deres vansker. Varighet er en dårlig indikator hos spedbarn fordi symptomer ofte gis aldersadekvate uttrykk (med mindre man taler om regresjon – som er et symptom som både kan være forbigående eller nokså langvarig)

(… forts.) Utviklingsfaser Første leveår: 1-3 mnd Andre leveår: 3 mnd Tredje leveår: 6 mnd Fjerde til åttende leveår: 12 mnd

(… forts.) Sped- og småbarn kan uttrykke samme årsak til vansker på ulike måter, samtidig som ulike årsaker kan uttrykkes likt, i tillegg til at uttrykk for samme vanske gjerne kan endres i tråd med utviklingsfasene de er i

(… forts.) I stedet for å vurdere barns situasjon ut fra varigheten på et symptom vil man treffe bedre i vurdering av alvorligheten i barnets situasjon og dets og foreldrenes behov ved å bedømme:

(… forts.) Symptomer vurderes best ved å se dem innen i stedet for mellom utviklingsfasene. Spesielt vanskelig er det å vurdere symptomer opp til treårsalderen, fordi mange symptomer barn har på vansker i denne aldersperioden er forbigående, mens andre er tidlige uttrykksformer for senere mer omfattende og alvorlige problemer. Det er ikke lett å skille mellom disse to symptomgruppene Ref.: Sameroff & Fiese 2000

(… forts.) Intensiteten i symptomet, altså når det er fra moderat til høy skår på intensitet i symptomet. Man tenker at intensitet kan skille det som er vanlig, fra det som skal vekke bekymring, men det er for lite avklart via forskning om den antagelsen er korrekt på tvers av ulike symptomer Ref.: Mathiesen & Sanson 2000

(… forts.) Hvor aldersadekvat symptomet er. Symptomer som regnes som ikke-aldersadekvate, bør vekke bekymring Frekvensen av symptomet

(… forts.) Det totale antallet av symptomer. Dette omfatter to forhold; mange symptomer sier noe om hvor plaget barnet er, og at årsakene er mer sammensatte og ofte alvorligere når barnet har mange framfor få symptomer

(… forts.) Hvor vedvarende barnet har symptomer (ikke nødvendigvis samme symptom), fordi det indikerer hvor lenge barnet har vært plaget, og gjerne at årsaks- og/eller opprettholdelsesfaktorene ikke er endret

(… forts.) Konsekvensene symptomet har for barnets normalutvikling, for eksempel om det forhindres fra å delta i aldersadekvate aktiviteter med forringet stimulering som mulig konsekvens

(… forts.) Omsorgspersonenes håndtering av barnets vanske/symptom. Den ønskelige håndteringen er en aktiv mestring med bruk av hensiktsmessige strategier. Benekting av barnets symptom, passivitet eller atferd som opprettholder eller forsterker barnets symptom, frustrasjon avreageres på barnet, blir lite analytisk i sin tilnærming, for lite utholdende i sine strategivalg, omsorgspersonene trekker seg unna barnet, at omsorgspersonene reduserer sin sosiale kontakt med andre, forringelse av kjærlighetsforholdet mellom foreldrene, er alle regnet som risikotegn

En tankevekker Det synes som en utbredt feilantagelse at spedbarn vil vise tydelige tegn hvis de er utsatt for traumer. Faktisk viser sped- og småbarn færre og andre symptomer på å lide overlast enn større barn, unge og voksne gjør Ref.: Lundy & Grossman, 2005

(… forts.) En studie viste for eksempel at bare 44 % av spedbarn som lever i en familie hvor foreldrene utøver vold mot hverandre, hadde minst ett symptom på traume, men derved ikke så iøynefallende symptomrike Ref.: Bogat et al., 2006

(… forts.) Man finner også at sterkest affekter vises hos barn som har vært utsatt for få framfor mange overgrep, nylig framfor tilbake i tid, mer hos de med generelt god framfor dårlig sosial tilpasning Ref.: Sayfan et al., 2008

(… forts.) Når fravær av symptom kan være misvisende eller symptom fluktuerer, så baserer man seg på: Foreldrenes tilpasning og fungering Risiko- og beskyttelsesfaktorer Samspillskvaliteten forelder–barn Barnets passering av milepæler Symptomvurdering

(… forts.) Man har altså i dag kunnskap slik at man kan oppdage risikotegn innen barnet er ett år gammelt som er troverdig prediktor for at barnet vil utvikle psykiske vansker eller psykiske lidelser Ref.: Angold & Egger 2007, Costello et al. 2006, Rutter et al. 2006

(… forts.) Samspillsbaserte vansker kan i hovedsak oppdages før fødsel Tidlig utviklingsvansker kan i høy grad oppdages før barnet er 10 måneder gammelt, og enda mer tydelig fra 1,5 år

(… forts.) ¼ av barn som får en diagnose på psykisk lidelse var oppdaget av helsesøster før barnet var 1,5 år gammelt – gjerne 10 måneder Ref.: Skovgaard 2010 Eller mellom 1 av 4 og 1 av 5 Ref.: Wichstrøm et al. Under utarbeidelse

Primær-, sekundær- og tertiærvansker

Primærvansker Sekundærvansker Tertiærvansker Medfødte: - Syndromer (Downs, autisme, ADHD, osv.) - Fysiske funksjonshemninger - Alvorlige somatiske sykdommer   Miljø-/samspillskapte: - Belastede boområder - Dårlig kvalitet i barnehage/skole - Foreldre som karakteriseres av: • Rusmiddelmisbruk • Høyt konfliktnivå/vold • Psykiske lidelser • Foreldre utenfor det ordinære samfunnsliv • Foreldre med lavt evnenivå • Fattigdom/armod - Utviklingsforsinkelse som følge av svak stimulering - Traumatisert (PTSD) - Atferdsvansker - Depresjon - Angstlidelser - Utrygg tilknytning - Sosial utstøting - Svak lekekompetanse - Underyting i skolefag - Skoleskulk/skoleangst - Selvskading - Rusmiddelmisbruk - Kriminalitet - Suicidal

(… forts) Basalferdigheter/kompetanse Felles fokus Positivt selvbilde Selvregulering (oppmerksomhetsregulering, atferdsregulering, emosjonsregulering, osv.) Trygg tilknytning

(… forts.) Forebygging Administrering Opplevelsesorienterte tiltak Avlastende tiltak Kompenserende tiltak Stimulerende tiltak Endringstiltak Kontrolltiltak Omsorgstiltak

Barnehagen som innsatsarena

Påvirkningskraft Man vet at det er en tydelig overføring mellom generasjonene når det gjelder inntekt; barn av foreldre med lav inntekt får selv lav inntekt som voksne Ref.: Bratberg et al. 2008

(… forts.) Det er en tydelig overføring av livssituasjon som sosialstønadsmottaker på tvers av generasjoner Ref.: Lorentzen & Nilsen 2008 og det er betydelige negative helsekonsekvenser knyttet til de lavere sosiale lagene som også overføres mellom generasjonene Ref.: Elstad 2008, Freudenberg og Ruglis 2007, Sosial- og helsedirektoratet 2005, WHO 2000

(… forts.) Det er dokumentert som viser at spesielt barn som kommer fra vanskelige kår, profiterer ekstra godt på barnehagetilbud Ref.: Karoly et al. 2005, Knudsen et al. 2006

(… forts.) Det trenger ikke å bety at barn flest profiterer like mye på slike allmennstimulerende tiltak Ref.: Baker et al. 2008

(… forts.) Det er betydelige positive og robuste langtidseffekter av at barn går i barnehage, både med hensyn til barnas senere utdanningsnivå og med hensyn til tilknytning til arbeidsmarkedet. Utjevning av sosiale klasseforskjeller i befolkningen kan underbygges med fakta som at sannsynligheten for et avbrudd fra videregående skole redusert med 6 prosentpoeng per barnehageplass, mens sjansen for å ta universitetsutdanning økte med over 7 prosentpoeng per barnehageplass Ref.: Havnes & Mogstad 2009

(… forts.) Effektene av å fullføre videregående skole og ta utdanning ut over dette var tydelig størst for barn som hadde mødre med lite utdanning. Sannsynligheten for å komme i arbeid økte betraktelig for barn som hadde gått i barnehage sammenlignet med dem som ikke hadde gjort det. Særlig gjaldt det for jenter. Sannsynligheten for å motta uføre- eller sosialstønader som inntektsgrunnlag ble i vesentlig grad redusert Ref.: Havnes og Mogstad 2009

(… forts.) Understimulerte barn versus barn med gryende vanskeutvikling Ref.: Sunnevåg et al. 2012

Avslutning

Grep som bør tas Første versus andre ordens endring Å løse vansker innenfor dagens rammer og praksis versus å re-starte systemene «Stakeholders» – bosettere på prærien Hjelpeapparatet ut for å oppdage og tilby tjenester Fordele oppgaver og jobbe målrettet intenst Motvirke flukten fra mennesker og til kontorer

(…forts.) Lærende organisasjoner Høy terskel for forsøk Kontinuerlig endring Mange prosjekter parallelt Iver og glød og fellesskapsfølelse