IKT og pasientsikkerhet Stig Harthug 20.09.2011

Definisjon av kvalitet i helsetjenesten (Nasjonal Helseplan) Med kvalitet forstås i hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at individ og grupper i befolkningen får en ønsket helsegevinst, gitt dagens kunnskap og ressursrammer.

Hva er pasientsikkerhet? WHO- omfatter det meste Virksom behandling Norsk definisjon Pasientsikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Vern mot skade Kultur Pasientrettigheter

Kvalitet vs. pasientsikkerhet Pasientsikkerhet omfatter vesentlige deler av det som forstås med kvalitet i kjernevirksomheten Pasientsikkerhet appellerer mer til helsepersonell enn kvalitet

To err is human Amerikansk rapport 2000 Experts estimate that as many as 98,000 people die in any given year from medical errors that occur in hospitals. That's more than die from motor vehicle accidents, breast cancer, or AIDS--three causes that receive far more public attention. ...

Teser for lærende organisasjon Ansatte er her for å hjelpe pasientene Ingen ønsker å skade noen Når skader kan skje, er det oftest fordi vi ikke har planlagt eller organisert arbeidet godt nok Systemfeil er vanlige, men kan oftest fjernes No shame, no blame Vi er forpliktet på å bidra med å unngå lignende hendelser i framtiden

Hvorfor IKT i helsetjenesten? Understøtte bedre behandlingsresultater kvalitet Understøtte effektiv ressursutnyttelse kvantitet vs. kostnad Utvide grensene for hva helsetjenestene kan tilby Nye utrednings og behandlingsmetoder Forenkle hverdagen for helsepersonell og pasienter Raskere, sikrere, bedre oversikt, mer forutsigbart

Risiko ved bruk av IKT i helsetjenesten Tap av liv og helse Tap av materielle verdier Tap av omdømme Integritetstap – personvern

Erfaring til nå Personvernhensyn veier tungt Driftssikkerhet har i noen grad vært vurdert Pasientsikkerhet har vært undervurdert

Myndighetsregulering av IKT i helsetjenesten Personvern meget sterkt omfattende regulering Pasientsikkerhet Generelt krav om forsvarlighet i helselovgivningen Helsepersonelloven, Spesialisthelsetjenesteloven, Internkontrollforskriften Bestemmelser som vedrører personvern og unntak i taushetsplikten Svake spesifikke krav til systemene

Når noe galt skjer Det pekes ofte på at feilene skyldes brukerfeil Brukerutløste feil er ikke synonymt med personfeil I noen grad skyldes det på leverandør I noen grad skyldes det på systemeier (sykehusledelsen)

Systemfeil versus personfeil Sanksjoner mot utøver? Forbedre utøveren? Hjelper dette? Systemfeil Finne årsak og forbedre systemet Bygge inn sikkerhet som gjør det vanskeligere å gjøre feil

Kasus 1 Eldre mann med nytilkommet koronarsykdom. Undersøkt på lokalsykehus og henvist til Haukeland med medisinsk frist 4 uker. Blir ikke korrekt registrert i DIPS og blir følgelig ikke innkalt. Ved purring blir det satt opp ny undersøkelse etter ytterligere en mnd. I mellomtiden dør pasienten. Det vurderes som mulig sammenheng mellom fristbrudd og dødsfall. Saken meldes til Helsetilsynet

Kasus 2 Hardt skadet, uidentifisert pasient tiltrengende intensivbehandling blir ikke registrert i DIPS ved innkomst. Det er ikke mulig å rekvirere røntgenundersøkelser uten at id finnes i systemet. På grunn av at datasystemet ved røntgenavdelingen var nede, kunne pasienten likevel undersøkes ved manuelle rutiner. Tilsvarende kunne det ikke tas blodprøver. Ble løst ved at legen personlig møtte fram på lab med blodprøvene og på grunn av personlige relasjoner klarte å få hjelp på laboratoriet.

Kasus 3 Pasient med kreftdiagnose ble ikke fulgt opp i lang tid fordi laboratoriefunn ikke ble lagt inn i arbeidslisten til den ansvarlige gruppen. Andre forhold kompliserte også sykehusoppholdet, og pasienten døde. Det ble ansett å være en mulig sammenheng mellom forsinket diagnose og dødsfallet. Saken er meldt Helsetilsynet.

10 potensielt livstruende situasjoner Informasjon er ikke tilgjengelig til riktig tid eller sted Pasienten faller ut av en arbeidsflyt Ikke mulig å legge inn en pasient som ikke passer i systemet Mangelfull ID fører til at pasienten ikke registreres og det kan ikke rekvireres prøver eller røntgen Helsepersonell har ikke tilgang til systemene Manglende brukerstøtte utenfor ordinær arbeidstid Feilmedisinering pga. overføringsfeil mellom system og kurve vv. Helsepersonell får ikke informasjon om oppfølging i tide Manglende gjenfinning av informasjon (mangelfull id) Uoverensstemmelse mellom informasjon i parallelle systemer

Hvordan fremme pasientsikkerhet ved bruk av IKT? Bedre planlegging og systemutvikling Helsepersonell må interessere seg mer for IKT IKT systemutvikling og arbeid med pasientflyt (arbeidsprosesser) må gå hånd i hånd Grensesnittene må bli mer intuitive Innebygde kontroller av ”ulovlige” og ufullstendige handlinger Support må bli tilgjengelig hele tiden Det må bli enklere å få nødvendige tilganger til systemene Bedre opplæring Alle operasjoner må ha enkle ”kriseløsninger”