Hva er det spesielle med legevaktpasienten og det kliniske arbeidet på legevakt?

- og hva er egentlig legevaktmedisin?

Legevaktmedisin – fortrinn og fallgruver Bakteppe Hva kjennetegner legevaktmedisin og legevaktarbeid? Kasuistikker Organisering Særtrekk ved legevaktsarbeidet Fastlegenes rolle og deltagelse Fremtiden

Min bakgrunn Spes. allmennmedisin og samfunnsmedisin 30 års legevaktserfaring Lege på Røst i Lofoten i 15 år i alenevakt Fastlege i Drammen Leder for legevakttjenesten i Drammensregionen fra 2006 Leder av Norsk legevaktforum

Legevakt medisin Hoveddiagnosekapittel Tal % Tal % Luftveier 169 352 23,8 147 460 23,0 Muskel- og skjelettsystemet 107 552 15,1 103 539 16,1 Fordøyelsessystemet 72 926 10,3 56 515 8,8 Hud 71 825 10,1 93 461 14,5 Allment og uspesifisert 68 800 9,7 65 822 10,2 Urinveier 51 503 7,3 20 650 3,2 Øye 28 832 4,1 38 525 6,0 Hjerte-karsystemet 26 997 3,8 25 204 3,9 Psykisk 26 911 3,8 27 564 4,3 Nervesystemet 25 986 3,7 22 052 3,4 Øre 23 698 3,3 24 260 3,8 Svangerskap, fødsel og familieplanlegging 15 501 2,2 83 0,0 Kvinnelige kjønnsorganer (inklusive bryster) 11 533 1,6 184 0,0 Endokrine og metabolske problemer 4 667 0,7 4 794 0,7 Blod, bloddannende organer og immunsystemet 2 015 0,3 1 930 0,3 Sosiale problemer 1 625 0,2 1 028 0,2 Mannlige kjønnsorganer 246 0,0 9 147 1,4 Ingen gyldig, entydig diagnose 166 0,0 167 0,0 I alt 710 135 100,0 642 384 100,0 Legevakt medisin

Diagnoser fra Legevakta i Drammensregionen

Kasuistikk 3 Dame 70 år 10.4.2010; Tungpusten, smerter ved respirasjon, initialt mest h.side, nå nærmere sternum.

Kasuistikk 3 Us legevakt; Afebril, BT 107 / 63, P 76, cor ua, EKG norm TD; Myalgi, får Voltaren

Kasuistikk 3 13.4.2010, funnet av pårørende, uregelmessig respirasjon, svarer ikke på tiltale, AMK sender ut ambulanse. Normal kontakt med pas kvelden i forveien. Innlegges direkte i sykehus Påvist pneumokokkpneumoni og sepsis. Antibiotika, men dør 14.4.2010

Kasuistikk 3 Innklaget til Helsetilsynet via Pasientombudet, påstand om mangelfull behandling i legevakt Behandlende lege mener han lyttet på lunger, dog ikke dokumentert. Ingen reaksjon fra Helsetilsynet på medisinsk uforsvarlig behandling

Det viktigste ved legevaktarbeidet er ikke sikker diagnose, men; Haster det? Innleggelse i sykehus? Uavklart situasjon observeres hjemme av pårørende? komme tilbake? ringe opp pasienten? Oppsøke sin fastlege neste dag

Særtrekk ved legevaktpasienten Tidlige og ukarakteristiske tegn på sykdom slik at de karakteristiske symptomene ikke har rukket å utvikle seg (utslett, nakkestivhet, pareser)

Særtrekk ved legevaktpasienten

Krevende ”rammebetingelser” som regel stor pasientstrøm arbeidet går fort legen kjenner ofte ikke pasienten, familien legen har liten erfaring (vikarer og turnusleger / yngre leger) dårlig diagnostisk verktøy legen jobber ofte aleine manglende prosedyrer / opplæring

Portvaktfunksjonen Gjennomsnittlig 10 % av pasientene innlegges / henvises videre til sykehus

Forhold som kan føre til økende antall innleggelser Redsel for klager Kort avstand til sykehus Liten erfaring og allmennmedisinsk kompetanse Manglende lokalt tilbud, f.eks fastleger, hjemmesykepleie, jordmor

Forventinger fra befolkningen Høy tilgjengelighet Korte ventetider Trygghet / nærhet Rask og god service Korrekt diagnose

Kasuistikk 4 Mann 64 år 3.4.2006 Nakkesmerter etter han tråkket gjennom skaren, og ble dratt over ende av sin hund

Kasuistikk 4 5.4.2006; Kons. legevakt, xylocain inj i nakkeregionen 6.4.2010: Snøvlete tale, hovnet opp i hals og nakke, palp.øm nakkemuskulatur, kontakt legevakt, temp 39,7, CRP >160, innl med mistanke om pneumoni

Kasuistikk 4 Utredes med CT, spinalvæske, finner infeksiøs faktor, innlegger CVK og får Dalacin Økende dårlig, respirator, oppvekst betahemolytiske streptokokker, bløtdelshevelse nakkeregion, små luftbobler i nakkemuskulatur Overføres RH, multiorgansvikt pga streptokokk -toksisk sjokksyndrom med alvorlig bløtdelsinfeksjon Mors 7.4.2006, etter 4 dagers sykehistorie.

Sentrale lover og forskrifter Helse – og omsorgsloven av 1.1.2012 Lov om helsepersonell Psykisk helsevernloven Forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 3-2. Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester 3. Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder: a. legevakt, b. heldøgns medisinsk akuttberedskap og c. medisinsk nødmeldetjeneste

Helse – og omsorgstjenesteloven § 3-5. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp Kommunen skal straks tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når det må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp etter første punktum gjelder undersøkelse, behandling eller annen hjelp som det er forsvarlig at kommunen yter. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp etter første ledd inntrer ikke dersom kommunen vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nærmere til å gi den i tide.

Kasuistikk 1 Dame 53 år Kl 7.00; Akutt uvel, kaldsvett, kvalme og murrende hodepine i dusjen Kl 7.35 ringte pas datter til amk Kl 7.47 tlf fra amk til lv; Kvalme, diare og akutt hodepine Kl 8.20 ankomst legevakt

Kasuistikk 1 forts Kl 9.23 us lege Forbigående snøvlete tale, hodepinen var h.sidig, svekket motorikk ansikt v. side, extr norm kraft / sens u.a TD: TIA? Migrene? innl nevr.avd, CT, Kl 11.00 Trombolyse, ingen sequele Klage til legevakten over behandlingstiden fra de ringte til oppstart trombolyse (4 timer)

Andre aktuelle lover og forskrifter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (Lov 30. mars 1984 nr. 15) Lov om pasient – og brukerrettigheter (Lov 02. juli 1999 nr. 63) Lov om helsemessig og sosial beredskap (Lov 23. juni 2000 nr. 56) Helseregisterlova (Lov 18. mai 2001 nr. 24) Pasientskadelova (Lov 15. juni 2001 nr. 53) Personopplysningsloven (Lov av 14. april 2004 nr. 31)

Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 29. 8 Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 29.8.2012 Endret ved forskrift 27. juni 2013 I § 12 finner vi vilkår for inngåing av fastlegeavtale: Kommunen kan stille følgende vilkår for inngåelse av avtale: … c) At fastlegen deltar i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten. … e) At fastlegen har gjennomført eller forplikter seg til å gjennomføre minst tre års veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere med rett til trygderefusjon. … Fastlegens plikt til deltakelse i legevaktordning jf. første ledd bokstav c, pålegges etter legeloven § 28 annet ledd, og bortfaller ikke ved eventuelle konflikter.

Sentrale rammeavtaler og andre sentrale føringer ASA 4310 for perioden 2012 - 2014 om allmennlegepraksis i fastlegeordningen Dette er rammeavtalen mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene. I §10.4 om øyeblikkelig hjelp heter det at Legen skal innrette sin praksis slik at pasienter som må ha øyeblikkelig hjelp kan mottas og vurderes.

Sentrale rammeavtaler SFS 2305 for perioden 1.1.2014-31.12.2015 om vilkår for leger og turnusleger i kommunane Dette er enn særavtale mellom KS og Den norske legeforening om vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten. §§ 6-8 i avtalen omhandler akutthjelp, legevakt og daglegevakt.

Uniformering

Forskrift 18. mars 2005 nr. 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus Legevaktordningen skal sikre befolkningen sitt behov for kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning og behandling ved akutt oppstått eller forverring av sykdom eller skade der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse. Kommunene har ansvar for akutt medisinsk beredskap både i og utenfor fastlegene si kontortid. Forskriften legger i tillegg føringer på samhandlingen mellom de ulike aktørene i den akuttmedisinske kjeden.

AMB AMK LV LV AMB AMK

Risiko og sårbarhet Hvilke områder er kritiske i dag? håndtering av alvorlig syke pasienter uten tilstedeværelse av lege delegasjoner til ambulansetjenesten er ikke ”godkjent” av de som sitter med det medisinsk faglige ansvaret for det aktuelle distriktet legevakta kjenner ikke godt nok til hvilken kompetanse de kan forvente av amb.personell

Bevisstgjøring om samhandling Øvelser i samhandling er i dag veldig ofte fraværende til tross for at dette er forskriftsfestet Prosjektet ”Legebemannet utrykningskjøretøy” viste svært tydelig gevinst i form av opplevd kvalitet som følge av samhandling lege og ambulansepersonell

Illustrasjonsbilde 1

Illustrasjonsbilde 2

Illustrasjonsbilde 3

Illustrasjonsbilde 4

Illustrasjonsbilde 5

Illustrasjonsbilde 6

Illustrasjonsbilde 7

Illustrasjonsbilde 8

Overgrep Sosial- og helsedirektoratet (2003) viser til at mellom 10- 20 % av den kvinnelige befolkning, og 5- 10% av den mannlige befolkning i den vestlige verden har vært utsatt for seksuelle overgrep før de ble 18 år. De har brukt en definisjon som inkluderer alt fra overgrep uten berøring til voldtekt (Senter mot incest)

Aktivitet overgrepsmottak Av 2500 – 5000 seksuelt overgrepsutsatte kvinner oppsøker ca 1500 overgrepsmottakene Av ca 1250 – 2500 seksuelt overgrepsutsatte menn oppsøker ca 30 ? overgrepsmottakene

Overgrepsmottak – en skal -tjeneste Mottak av so – utsatte skal være en kommunal skal – tjeneste Det skal være minst et mottak i hvert fylke lagt til en interkommunal / større legevakt Tjenesten skal være døgnkontinuerlig Det stilles spesielle krav til faglig kompetanse hos personellet

Fastleger og legevakt

Fastlegenes deltagelse i legevakt Ca 50 % av fastlegene deltar fullt ut i legevaktarbeide, lavere ved store legevakter, høyere ved de mindre 15 % deltar delvis 35 % deltar ikke 28 % formelt fritak kvinnlige fastleger deltar mindre enn mannlige fastleger (Ref Nklm 2009)

Vaktbelastning for fastleger i legevakt interkommunale vaktordninger 3,2 / mnd ikke interkommunale ordninger 3,9 / mnd kommuner under 2000 innb uten interkommunale ordninger 11,9 / mnd kommuner under 2000 innb med interkommunale ordninger 5,8 / mnd

Fordelingen av pasienter etter prioriteringsgrad - triage 80 % grønne (”snørr og tårer”) 15 % gule 5 % røde

Kontaktmåte Kontaktmåte nnbyggerer nasjonalt estimat Rate per 1000 Absolutte tall for nnbyggerer nasjonalt estimat Kontaktmåte Telefon frå pasient eller pårørande 258,83 1 211 604 Direkte oppmøte 102,62 480 382 Helsepersonell 23,93 112 000 AMK-telefon 8,89 41 628 Andre 2,68 12 554

Tiltak Rate pr 1000 Absolutte tall % Telefonkonsultasjon spl 73 343 165 18 Telefonkonsultasjon lege 38 176 873 10 Konsultasjon lege 250 1 171 422 63 Konsultasjon andre 6 28 044 2 Utrykking lege / amb 7 31 703 Sykebesøk lege 29 271 Annet 17 77 975 4

Legekontakter etter praksistype i kommunehelsetjenesten Praksistype Konsultasjoner Sykebesøk Andre kontakter I alt Fastleger 11 597 564 92 562 9 127 734 20 817 861 - Privatpraktiserende fastleger 10 654 869 86 168 8 333 169 19 074 207 Kommunalt tilsette fastleger 942 696 6 394 794 564 1 743 654 Legevakt 1 302 469 97 265 419 313 1 819 047 Kommunehelsetjenesten i alt 12 900 033 189 827 9 547 047 22 636 908

Antall konsultasjoner etter kjønn og alder i legevakt

Kasuistikk 2 Dame 54 år Nakkesmerter fra i går morges, var på trening, verre utover dagen Us; Temp 37,0, god kraft i begge hender, skuldre ua, pupiller ua D: Smerte nakke

Kasuistikk 2 Lagt inn ØNH neste dag av fastlegen, kunne ikke svelge eget spytt, høy crp. Halsinfeksjon, behandlet med iv-væsketilførsel og antibiotika Klage til Helsetilsynet; Halsen burde vært undersøkt. Brudd på forsvarlighetskravet etter helsepersonellovens § 4 Legen var enig under tvil, ingen administrativ reaksjon.

Organisering av legevakt Kommunale virksomheter / foretak Interkommunale samarbeid (Kommuneloven § 27) Interkommunale selskap (jfr lov om interkommunale selskap)

Oversikt over kommunale og interkommunale legevaktdistrikt Antall Innbyggere Kommunale legevaktdistrikt 130 (30% av kommunene) Store (>100 000; Oslo, Bergen, Trondheim) 3 318 000 Middels (10 000 -99 000) 32 22 000 Små (< 10 000) 95 4 000 Interkommunale legevaktdistrikt 106 (70% av kommunane) 2 kommunar 64 17 000 3 kommunar 20 31 000 4 kommunar 10 40 000 5 kommunar 6 38 000 6 kommunar 3 97 000 7-9 kommunar 2 38 000 10+ kommunar 1 87 000

Plassering og størrelse av legevakt Plassering Tal (%) Samlokalisert med sykehus 54 (18) FAM (felles akuttmottak) 16 (5) Samlokalisert med ambulansestasjon 21 (7) Legevaktlokale uten legevaktsentral 32 (11) Legevaktlokale med legevaktsentral 64 (22) Felles med fast legekontor 135 (45) Felles med varierande legekontor 65 (22) Bare kjørelege 9 (3)

Karakteristika for norske legevakter fordelt etter størrelse på vertskommunen Karakteristika Totalt Små mellomstore store Plan for opplæring av leger 50 40 47 58 Samtrening med ambulanse 60 56 52 28 Skriv avviksmeldinger 67 47 62 97 Epikrise til fastlegen 64 56 54 75 Timebestilling 82 73 80 53 Triage 38 24 36 64

Samhandlingsreformen Mer av behandlingen skal foregå i kommunehelsetjenesten, bl.a skal man hindre ”unødvendige” sykehusinnleggelser Kommunene må innen 2016 ha etablert øyeblikkelig hjelp døgnplasser med inntil tre døgns opphold og behandling

Hovedkriterier for innleggelser i øyeblikkelig hjelp døgnplasser Pasienter med forverring av kjente tilstander avklart diagnose og funksjonsnivå Liten risiko for akutt forverring under oppholdet.

Aktuelle pasientgrupper Pasienter med akutt forverring av en kjent tilstand på grunn av forhold som infeksjon, dehydrering eller ernæringssvikt, og hvor kjent utløsende årsak er avklart. Pasienter med behov for observasjon og behandling. Dette kan være fall uten brudd som trenger behandling, feber, og problemer som vannlatningsbesvær, diare eller obstipasjon. Pasienter som trenger observasjon og utredning av uavklarte tilstander som mage- og brystsmerter, eller andre tilstander hvor det etter konferering med lege eller relevant bakvakt ved sykehus, ikke anses nødvendig med sykehusinnleggelse.

Definisjoner Obsservasjonspasient: Døgnpostpasient: En pasient som trenger å legges i en seng mtp avklaring av aktuell tilstand. Døgnpostpasient: En pasient som legges i seng med avklart tilstand for behandling, eller hvor tilstanden er avklart som følge av observasjon i forkant. Pasienten ville alternativt til behandling i Legevakta blitt lagt inn i sykehus.

Antall pasienter i obs – eller beh.seng

Torunn Lauritzen, Legevakta i Drammensregionen IKS

Aktivitet obs – og behandling

Jakob (8) døde etter å ha blitt avvist to ganger på legevakten Åtte år gamle Jakob døde etter å ha blitt avvist på legevakten to ganger. Nå har legene som ikke tok gutten på alvor fått advarsel fra Statens helsetilsyn.

Har vi et problem – og hva er i tilfelle problemet?

Har Helsetilsynet rett i sin påstand om venstrehåndsarbeid på legevaktene?

Er det noe galt med legevaktslegen eller motivet for å jobbe legevakt?

Nei…årsaken ligger her; nedprioritert satsning, lokalt og nasjonalt, på organisasjon, fag og ledelse i legevakt over flere år

Hva kan du som ung og relativt uerfaren legevaktslege gjøre for å forebygge feil? Sørg for å sette deg inn i legevaktas prosedyrer og kvalitetssystemer Ha et medisinsk prosedyreverktøy lett tilgjengelig Lyttende kommunikasjon - hør alltid på mor Sørg for å dokumentere relevante funn, positive og negative Ved usikkerhet konferer med mer erfaren kollega Be pasienten om å komme tilbake ved manglende bedring

Etiske utfordringer i legevakt Diskriminering av brukere etnisk bakgrunn rus psykiatri sosialmedisinske problemstillinger

Fremtidens legevakt – hva skal en legevakt være?

Befolkningens behov – 24 timers samfunnet

- og hvordan ser den ut? Interkommunale løsninger som vil bety større legevaktdistrikt og færre legevakter Økt krav til kompetanse (spes. allmennmedisin) Utvidede diagnostiske muligheter Obs – og behandlingssenger Økte krav til faglige prosedyrer og systemsikkerhet Bedre sykebesøksordninger og mer tilstedeværelse og samhandling med ambulansetjenesten

I eller utenfor sykehus – eller midt i mellom?

116 117

Og der framme venter en spesialitet…. Fortsatt godt kurs…… Og der framme venter en spesialitet….