Reaksjoner på krig og flukt (hos voksne) IMDI 291007 Med fokus på: Avmakt Identitet Posttraumatisk stress Hva bidrar til helse? Gudrun Nordmo Spesialrådgiver RVTS

Flyktningers psykiske helse – mellom sårbarhet og mestring Offer eller overlever? Forskning viser at flyktninger har økt risiko for psykiske lidelser, særlig posttraumatiske symptomer, depresjoner og somatisering. Symptomene skyldes i stor grad belastninger de har vært utsatt for. Eksiltilværelsen kan gi økt stress og belastninger som kan utløse eller forverre lidelse. Sverre Varvin 2005 Nord-Ossetia. "Stemningen er stor i klasserommet på Beslans skole nr. 1, Langt ut på gangen hører vi latter og skrål. Klasse 1a har russisk, og elevene klapper så mange ganger som det er stavelser i ordene lærer Irina Sopojeva uttaler. Men latteren forstummer raskt da døren plutselig blir åpnet med et smell. Flere av barna begynner å gråte. Det er bare en annen lærer som kommer inn, men det tar lang tid før disse barna blir rolige igjen. Åtte av barna går første klasse om igjen etter at de ble tatt som gisler i fjorårets terroraksjon." Aftenposten 21.10.05 -Elevene er blitt svært redde. De ble vettskremte da vi hadde tordenvær for noen dager siden. Flere av dem gjemte seg under pulten, og hvis jeg skulle heve stemmen, blir de helt hysteriske, sier læreren...De har klaustrofobi, er mørkeredde eller har frykt for menneskemengder. De har søvnproblemer og mareritt og mange har problemer med aggresjon. Barna som er i behandling har utviklet depresjoner og angst og flertallet har utviklet ulike fobier. Selv de som ikke ble rammet, frykter at noe liknende skal skje igjen. Psykologene snakker om en tapt generasjon dersom barna ikke får oppfølging over laang tid. Fedrene - Mennene kommer ikke til behandling, de har skyldfølelse for ikke å ha klart å beskytte familien. Drukner sorgene i alkohol.

Avmakt Avmakt springer ut av mangel på: -forutsigbarhet -oversikt -kontroll -innflytelse -påvirkningsmuligheter -løsningsmuligheter -utveier -beskyttelse og trygghet -kontakt (bli sett og hørt) (Isdal 2006)

Hvilke utslag kan avmakt gi? Aggresjon, irritabilitet, utålmodighet Tilbaketrekning, angst, resignasjon, passivitet – depresjon Hos hjelperne: Kan føle seg overveldet, eller bli utålmodige eller svært tiltaksorienterte uten at klient ’er med.’

Flyktningers avmaktsopplevelse før flukt Påført skader uten mulighet til å påvirke situasjonen, eller komme seg unna Krig, fengsling, tortur, massakre, konsentrasjons-leire,”etnisk rensning”, langvarige opphold i flyktningleire.Tap av familie, slektninger. Sult Fratas grunnleggende psykologiske behov, som: - forutsigbarhet, trygghet, tillit til andre, mening /sammenheng Torturens vesen og mål er å nedbryte personligheten Mer enn 50 % av de som opplever tortur og voldtekt, utvikler posttraumatisk stresslidelse (Atle Dyregrov, Green 1994)

De fem identitetssøyler kilde: Petzold, Integrativ Terapi    Vitalitet Kropp/Helse Familie Sosialt nettverk Arbeid Beskjeftigelse Materiell trygghet Mening Verdier, religion

Avmakt (retraumatisering i nytt land) Blir ’avmakts-sensitiv’: Sårbar for ny traumatisering og nye krenkelser. Å få innvilget flyktningstatus vil for mange være anerkjennelse for innsats og tap. Alternative oppholdsformer kan tolkes som ikke å bli tatt på alvor Mindre krenkelser oppleves sterkere enn konteksten skulle tilsi (i våre øyne). ”Liten tue velter stort lass”, ”Dråpen som fikk begeret til å flyte over” Misforståelser, paranoid beredskap, ’rasisme’. 44 % av flyktninger oppga opphold i vertslandet som det største traumet Mens bare 1 av 3 mente problemene skyldtes forhold i hjemlandet (stortingsmelding 49)

Posttraumatisk stresslidelse Traumatisk hendelse: Personen opplevde, var vitne til eller ble konfrontert med en hendelse/hendelser som involverte dødsfall eller truende død eller alvorlig skade eller en trussel mot ens egen eller andres fysiske integritet. Personens respons involverte frykt, hjelpeløshet eller skrekk.

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD ) Symptomene kan settes i tre kategorier: 1. Gjenopplevelser 2. Unngåelsesatferd 3. Hyperaktivering

1. Gjenopplevelser Flashback ( ”som om det skjer igjen”) Mareritt Tanker, fornemmelser Følelser og atferd som om en fortsatt var i den traumatiske situasjonen

2. Unngåelse Av opplevelser som minner om traumet Distansering fra andre mennesker Vansker med å huske Minsket interesse for andre Ser ikke for seg en framtid Minsket følelsesregister- nummenhet

3. Hyperaktivering Økt alarmberedskap/ stress Skvettenhet Søvnproblemer Lavere impulskontroll Irritabilitet Konsentrasjonsproblemer

Dissosiasjon Dissosiering starter som en beskyttende forsvarsmekanisme når individet står overfor et overveldende traume. Dissosiasjon kan bli en ’hjelp’ til å holde smertefulle og invaderende minner unna. Den traumatiserte vil ofte skifte mellom å huske for mye og å huske for lite – Skifter mellom gjenopplevelse av traumet og å være helt avsondret fra det. Fortiden blir mer virkelig enn nåtiden. Etter hvert kan dissosiasjonen bli selve problemet. Arbeid med stabilisering vil derfor oftest bli det første steget i behandlingen.

Vanlig hos den traumatiserte (flyktningen) Overlevelsesskyld Skam - over egne reaksjoner (er jeg så svak?) Kroppslig ubehag og smerte gir frykt for alvorlig sykdom Frykt for å miste kontrollen, bli ”gal” kan gi et enormt behov for forutsigbarhet og kontroll. Bekymring for barna her og familiemedlemmer i hjemlandet. Å forsøke å glemme det vonde, - en vanlig mestrings-strategi som vanligvis ikke fungerer ved PTSD

Redsel for galskap og psykiatriske institusjoner I mange land er psykiatrisk helsevern ikke-eksisterende eller forbindes med total innesperring og galskap. Det vil derfor være av største viktighet å utforske personens syn på egne plager/forslag om henvisning/syn på å ha blitt henvist. Redsel for å bli stemplet som ”gal” kan også påvirke personens holdning til medikasjon. Psykoedukasjon viktig der det er mulig.

Hvordan kan avmakt motvirkes?: Opplevelse av sammenheng (sense of coherence) gir høy mestringsevne. Situasjonen må oppleves forståelig. F.eks oversikt over muligheter i nåværende situasjon. Man må ha mulighet til påvirkning – å kunne kontrollere og håndtere flest mulig forhold i egen situasjon er vesentlig. Man må oppleve situasjonen som meningsfull. Den eksistensielle dimensjonen er viktig. Antonovskys salutogeneseteori Nora Sveaass henviste i en artikkel i bladet Tidsskrift for psykisk helsearbeid nr. 3, 2005 til en undersøkelse i Norge hvor totalt 966 flyktninger var med. Man undersøkte den mulige effekt av familienettverk og arbeid/utdanning på posttraumatiske reaksjoner blant traumatiserte flyktninger. De fleste hadde vært utsatt for en lang rekke traumatiske opplevelser før ankomst til Norge. Den undersøkte gruppen besto av to undergrupper: den ene var blitt henvist til en psykiatrisk poliklinikk for vurdering eller behandling, den andre besto av flyktninger intervjuet i forbindelse med en helseundersøkelse ved ankomst til det fylket de skulle bosettes i. Studien viste at familiens nærvær og arbeid/skole hadde positive effekter på posttraumatiske symptomer, uansett nivå av traumatisering. Men resultatene viste også at jo høyere graden av traumatisering var, desto sterkere syntes effekten av familie og ektefelle være (ektefelle og/eller barn). Nora Sveass konkluderer med følgende: Studien viser viktigheten av å iverksette psykososiale tiltak i forhold til flyktninger som lever i et vertsland med spesiell vekt på aktivitet og styrking av familien Med tanke på risiko for å utvikle psykisk sykdom, følger derav at høy sårbarhet sammen med ugunstige rammebetingelser og liten grad av resiliens gir høy sykdomsrisiko, mens omvendt gir liten grad av sårbarhet i kombinasjon med gunstige rammebetingelser liten risiko for sykdom.

I terapi/terapeutiske samtaler Hva i flyktningens historie forteller om resiliens (beskyttelsesfaktorer og mestring). Hvordan kan den terapeutiske konteksten formidle det motsatte av avmakt/nederlag/problemer, nemlig respekt, forutsigbarhet, innflytelsesmuligheter. Finne minner om trygghet, glede, tillit, mestring etc. Hva i aktuell livssituasjon gir mulighet for kontroll, egenverd osv.

Utforskende spørsmål Hva har du allerede gjort for å lindre plagene dine? Har noe av dette hjulpet deg? Hvis du var syk/plaget slik som nå i hjemlandet ditt; hva ville du gjort da? Hvem ville ha hjulpet deg? Hvordan ville de hjulpet deg? Hva ville de tenke om plagene dine og årsaken til plagene?/Hva tenker du om plagene og om årsaken… Kjenner du eller har du hørt om andre i hjemlandet ditt som strever med det samme? Hva gjør de? Tenker du at disse plagene kan ramme alle? Hvordan vil dine landsmenn/venner/familie her i Norge tenke om det du plages av? Kan du snakke med noen? Tror du det kan hjelpe deg å snakke med meg/oss om plagene dine?

Utforsking av hvem personen var i hjemlandet – på leting etter ressurser Hvis du var guide i ditt hjemland og skulle fortelle om landet ditt, hva ville du ha fortalt? Hvordan var din hverdag før flukt/fengsel/krig? Hva arbeidet du med/hva studerte du? Hva likte du å gjøre med hvem? Gjør du noe av dette i dag? Hvilke egenskaper ved deg selv satte du mest pris på? Hvilke egenskaper ved deg selv satte vennene dine og familien din mest pris på? Hvilke av disse egenskapene har du klart å beholde til tross av det du har opplevd? Hvordan klarte du å hindre at forfølgerne/krigen klarte å ødelegge disse egenskapene? På hvilken måte kan disse egenskapene hjelpe deg i din situasjon i dag?

Reaksjoner hos hjelperne Vegring: Ønsker ikke å arbeide med en gruppe som er stigmatisert og går for å være ”vanskelig” –unngåelse av co-stigmatisering. Avmakt: Kan gi seg forskjellige utslag, distansering, irritasjon, skyld- og hjelpeløshet Utbrenthet: en reaksjon på langvarig stress kan skyldes konflikt i hjelperen mellom idealer og muligheter til å oppnå dem eller konflikt mellom hjelperen og ’systemet’ Sekundær traumatisering: - møtet med den traumatiserte kan gi lignende symptomer hos hjelper Mottiltak: Gode kollegaer med mulighet for deling, veiledning, tverrfaglig- og etatlig samarbeid