Forskningssjef Torleif Ruud Forskning og tiltak innen distriktspsykiatriske sentre og akuttpsykiatriske tilbud Forskningssjef Torleif Ruud SINTEF Helse torleif.ruud@sintef.no www.sintef.no/psykiskhelse

Innhold i presentasjonen Betydningen av DPS og akuttpsykiatriske tilbud Status og utfordringer i DPS-er Status og utfordringer i akuttpsykiatriske tilbud Status for samhandlingen mellom dem Noen tanker om utfordringer og veivalg En del om forskning jeg selv er engasjert i innen begge disse områdene (bestillingen) . . . . og innlegg fra andre . . . .

Utviklingen av døgnplasser i Norge

Faser i psykisk helsevern for voksne Psykiatriske sykehus Psykiatriske sykehjem Klinikkavdelinger ved sentralsykehus Etablering av poliklinikker Start på utvikling av DPS-er på 1980-tallet Landsomfattende konferanse om DPS-er 1996 Utredning og veileder fra Helsetilsynet 1999-2001 Opptrappingsplanens fokus fra 1998 DPS i alle områder i 2006? – men ikke ferdig utbygd! Oppbygging av tilbudene i kommunene (veileder) Videre utvikling av samarbeid og samhandling

Ressursfordeling (årsverk) innen psykisk helsevern for voksne 2003 Sykehus 58 % DPS-avd 23 % Sykehjem 5 % Poliklinisk 14 % Kide: Samdata psykisk helsvern 2003

DPS-er og psykiatriske akuttavdelinger Bruker til sammen anslagsvis 60-70 % av ressursene innen psykisk helsevern for voksne. Har de to største gruppene med pasienter som også er de pasientene som har kortest tid i behandling/kontakt Polikliniske pasienter (gjennomsnitt på 7 konsultasjoner?) Pasienter innlagt i kort tid Danner hvert sitt ytterpunkt i behandlingsnettverket. Har tjenester på et lavere kompetanse/ressursnivå som hovedleverandør/bestiller av oppgaver. Disse to delene av psykisk helsevern er begge viktige, og samhandlingen mellom dem er avgjørende for mange.

Forskning og tiltak innen DPS-er

Def: Distriktspsykiatrisk senter (DPS) En faglig selvstendig enhet som har ansvar for en vesentlig del av de allmennpsykiatriske tjenestene innen et geografisk opptaksområde. Senteret bør ha poliklinikk, ambulant team, dagtilbud og ett eller flere døgntilbud under en felles faglig ledelse. Det skal samarbeide nært med kommunene i opptaks-området, gi råd og veiledning til aktuelle samarbeids-partnere i kommunene, og yte polikliniske og ambulante tjenester i området. Døgnenhetene bør kunne tilby både korttidsopphold ved kriser og lengre opphold for behandling og rehabilitering. (Rundskriv I-24/99, Sosial- og helsedepartementet)

Definisjon av community psychiatry (desentralisert psykiatri) Prinsipper og praksis som trengs for å gi lokalbefolkning psykiske helsetjenester ved etablering av befolknings-baserte behov for behandling og omsorg system av tjenester som knytter sammen et bredt spekter av ressurser med adekvat kapasitet og med tilgjengelig lokalisering evidens-baserte tjenester til personer med psykiske lidelser (Szmukler og Thornicroft 2001)

Prinsipper i desentralisert psykiatri Bredt spekter med tjenester for en spesifik befolkning Tilgjengelighet på tilbud Tilbud tilpasset behov Koordinerte tjenester og helhet Kontinuitet i tjenester og relasjoner Komme tidlig til (tidlig intervensjon) Brukermedvirkning God nok kvalitet på tilbudene

Utvikling av desentralisert psykiatri Oppstod som alternativ til asylenes totale omsorg for pasienter (Madison, seinere Trieste og mange andre) Bygger på ideologi og faglig tenkning med en rekke prinsipper som anses som grunnleggende. En del av elementene er seinere blitt vitenskapelig undersøkt og dokumentert. Startet i USA etter 2.verdenskrig, men etter hvert også i Europa. Samme utvikling i alle vestlige land. Faser med ulike fokus på poliklinikker, ambulante team, samarbeid med kommunale tjenester m.m. Også for ”dobbeltdiagnosepasienter” (”New Hampshire-modellen”)

Community psychiatry på norsk PACT gav både grunnleggende tjenester og spesialisttjenester. Kommunale tjenester i Norge dekker mye av det PACT dekker, og PACT-team i Norge ville derfor bli parallelle tjenester. Utfordringen her er å lage gode samarbeidsmodeller for koordinerte tjenester fra flere områder og nivå.

Status for DPS-utbyggingen juli 2003 71 DPS-er etablert i Norge (av 83 planlagte, som endres). De dekket 87 % av befolkningen og 86 % av kommunene. Gjennomsnittelig opptaksområdet var 55 000 innbyggere, men med variasjon fra 11 500 til 152 800. Gjennomsnittelig bemanning 75 årsverk (16-221), og justert for folketall 151 pr 100 000 innb (31-388). Gjennomsnittelig antall psykiatere var 4 årsverk (0,3-14,6) og justert for folketall 7,4 pr 100 000 innb (1-17). Store forskjeller i ressurser og grad av utbygging! (fra Distriktspsykiatriske sentre i Norge 2003, SINTEF)

Polikliniske og ambulante DPS-team Type team Poli-klinisk Dag-enhet Ambu-lant I alt Allmennpsykiatrisk 90 32 122 Akutteam / kriseteam 9 Psykoseteam 7 19 25 51 Rusteam / PUT 18 4 22 Alderspsykiatrisk 2 Andre team 1 3 Til sammen 118 41 210

Døgntilbud ved DPS-er pr juli 2003 Type post Poster Plasser Gj.snitt Akutt / korttidsposter 17 193 11 Allmennpsykiatriske poster 47 834 18 Rehab / langtidsposter 42 800 19 Til sammen 106 1827

Evaluering av DPS-utbyggingen En del av den evalueringen Norges forskningsråd gjør for statlige myndigheter om Opptrappingsplanen. Data innsamles ved ni DPS-er i 2002, 2005 og 2007 ved registrering av en del opplysninger om de pasientene en har kontakt med i løpet av fire uker, innsamling av data om fagkompetanse og behandlingspraksis, og spørreskjema til pasienter og pårørende og samarbeidspartnere. Analyser av endringer over tid i de samme DPS-områder, og delvis ved sammenligning av ulike DPS-områder på samme tidspunkt. Foreligger foreløpig en rapport om baseline 2002.

Mulige endringer ved DPS-utbygging økt tilgjengelighet til tjenestene bedre funksjonsdeling innen tjenestene ønskelige endringer i behandlingspraksis tilfredsstillende faglige standard og kvalitet på tilbudene bedre samarbeid i behandlingsnettverket høyere livskvalitet for brukere høyere brukertilfredshet med tjenestene bruk av individuelle planer

Hvilke pasienter DPS-ene gir tilbud (II) Det er signifikante forskjeller mellom noen av DPS-ene når det gjelder hvor dårlige pasienter de har vurdert ut fra skåringene på GAF og HoNOS. Ett DPS har større andel psykosepasienter enn de andre, ellers er det ikke sikre forskjeller mellom DPS-ene når det gjelder andel med psykoser. Et stort og bredt fagmiljø, egne psykoseteam og døgndavdelinger for psykotiske pasienter ser ut til å bidra til at en når flere pasienter med alvorlige psykiske lidelser.

DPS-utbygging og behandling (I) Det mest brukte formene for utredning, behandling og rehabilitering er tilgjengelig ved de DPS-ene. Det er forskjeller når det gjelder dagbehandling, psykoseteam, døgntilbud og team for pasienter med rusmiddelmisbruk i tillegg. En finner tegn til de endringene som har skjedd de seinere år med økende bruk av kognitiv terapi, gruppepsykoterapi og nyere psykofarmaka. Det er også et felles mønster at støtteterapi er hyppigste form for samtaleterapi.

DPS-utbygging og behandling (II) Det er en lavere dosering av SSRI antidepressiva ved DPS-er med øyere grad av utbygging. Det er et felles mønster at det meste av utredning og samtaleterapi foregår ved poliklinikkene, men det skjer også mye utredning og samtaleterapi ved de andre typene kliniske enheter. Dagavdelingene er de enhetene som har mest avgrenset og spisset behandlingsprofil. De forskjellene som er registrert synes delvis å henge sammen med behandlernes videreutdanning og hvilke typer kliniske enheter som er etablert.

DPS-utbygging og behandling (III) Bredden i det samlede behandlingstilbudet synes å være størst ved de DPS-ene som har størst og bredest fagmiljø og som har holdt på lengst. Behandlerne selv mener at omtrent hver tredje pasient har et tilbud som ikke er tilstrekkelig, men at dette oftest skyldes manglende kapasitet eller at pasienten ikke ønsker tilbudet, og i liten grad mangel på kompetanse. Behandlernes egen vurdering er derfor at det i hovedsak er en adekvat faglig standard på det tilbudet de har kapasitet til å gi.

DPS-utbygging og grad av samarbeid DPS-ene hadde i hovedsak to kontaktflater for sitt samarbeid med andre den kommunale helse- og sosialtjenesten pasientens pårørende. Det er lite forskjell i samlet omfang av samarbeid med andre tjenester. Det er noen signifikante forskjeller mellom DPS-er når det gjelder samarbeid i forhold til noen av de aktuelle samarbeidspartnerne. men ikke noe entydig mønster relatert til DPS-utbygging.

DPS-utbygging og individuell plan (I) Bare 10% av pasientene hadde individuelle planer. Pasientene kjente lite til sin rett til individuell plan. Mindre en halvparten av planene var utarbeidet sammen med annen instans/samarbeidspartner. Det var stor forskjell mellom DPS-ene når det gjaldt hvor andel pasienter med individuell plan. Det var ikke mulig å relatere denne forskjellen til noe systematisk mål på DPS-utbyggingsgrad.

DPS-utbygging og individuell plan (II) De pasientene som har svart at de har en individuell plan, har blandede erfaringer med den. Det er en overvekt av positive erfaringer, men samtidig en klar spredning og mange som ikke er så fornøyd. Analyser av om de med individuell plan var mer fornøyd med tilbudene gav motstridende resultater avhengig av hvem som har en slik plan i følge henholdsvis behandlere eller pasientene selv.

DPS-utbygging og brukertilfredshet Pasientene er stort sett fornøyd med tilbudene, med unntak av det nedenfor. Pasientene er klart mindre fornøyd med følgende: Informasjon om retten till journalinnsyn Informasjon om retten til å få journalført egne ønsker og synspunkter Informasjon om hvordan en kan klage på tilbudet Muliget til å påvirke hvem en får som behandler.

Grad av forskjeller mellom DPS-ene Hovedfunnet er at det er mindre forskjeller mellom DPS-ene enn en kanskje ville vente, ikke minst slik pasientene beskriver sine erfaringer. DPS-ene synes altså å ha mer felles enn det som skiller dem. Det kan forstås slik at pasientene får hjelp selv om tilbudene kan være litt forskjellig. DPS-ene har en utfordring i hvordan de videre skal samarbeide med både pasienter og andre tjenester om å ta individuelle planer i bruk.

Den faglige utfordringen for DPS-er Krav om god og bred allmennpsykiatrisk kompetanse Være oppdatert på nye spesifikke former for utredning og behandling, og kombinere dette med lokal kjennskap til pasienter, deres miljø og samarbeidspartnere. Forene psykososiale tilnærminger og utadrettet arbeid med nyere biologisk og psykososial behandling Sikre store nok fagmiljø til at de kan være levedyktige og ha bred nok kompetanse. Kunne dokumentere vurderinger, beslutninger, tiltak og effekt på en systematisk måte (like godt som sykehus). Utvikle nettverk/samarbeid mellom DPS-er?

Utviklingen i noen andre land Mange land har valgt en modell med desentraliserte psykiatriske spesialisthelsetjenester som en vesentlig del av psykisk helsevern for voksne. Noen land har utviklet modeller for hvordan disse delene av spesialisthelsetjenestene skal arbeide, basert på hva som er dokumentert som effektivt, og gjort dette tilgjengelig på internett: Storbritannia (Health Services Framework) Canada (Best Practice)

Noen aktuelle tiltak i distriktspsykiatri Definere og sikre adekvat bemanning med fagfolk i nøkkelgrupper for utredning og behandling. Arbeide videre med systematisk bygging av kompetanse og sikring av kvaliteten på utredning og behandling. Videreutvikle samarbeid med brukere, pårørende, kommunale tjenester og andre samarbeidspartnere. Sikre tid og kompetanse til systematisk dokumentasjon av vurderinger, beslutninger, tiltak og effekt på linje med det som på tilsvarende måte bør gjøres i sykehus. Arbeide med å begrense bruk av døgnopphold.

Forskning og tiltak innen akuttpsykiatriske tilbud

Status for akuttpsykiatrien Økt innleggelsespress Kortere opphold Arbeidspress Fare for kvalitet når blir for mye presset Mediaoppslag Bemanningsflukt (?) Mer fokus på bruk av tvang Gjennombruddsprosjektet Andre undersøkelser Brukernes krav om reduksjon Stilles mer spørsmål (bl a i UK) ved om akuttavdelinger er et godt egnet tilbud – og i hvert fall ikke for alle pasienter.

Særlig økning av pasienter i krise Fra flere hold hevdes det at økningen av innleggelser særlig skyldes pasienter i mer kortvarige kriser, og ikke så mye psykosetiske pasienter (”kjernegruppen”) Undersøkelsen i Østfold Bakgrunn for ny post på Sanderud Kunnskap om hva økningen består i er viktig for valg av strategi og tiltak for å oppnå endring.

Akuttpsykiatriske tjenester/tilbud nå Akuttavdelinger i de fleste fylker Inntaks/utredningsavdelinger Lavterskel døgntilbud (DPS) Oppsøkende akutteam (rykker ut i kommunene) Kombinasjoner av de ovenfor Tilbudene er blitt mer differensierte, og de prøves ut mer alternative tilbud enn tidligere. Stor andel av pasientene vurderes til at de burde hatt tilbud et annet sted i behandlingsnettverket (ny rapport)

Lite forskning på akuttpsykiatri Mye forskning på akutte tilstander og på medikamentell behandling av disse. Lite forskning på akuttpsykiatriske tilbud. Fravær av review-artikler om undersøkelser av akuttpsykiatriske tjenester. Få Cochrane reviews om akuttpsykiatriske tjenester.

Mulige grunner til lite forskning Akuttpsykiatriske avdelinger har vært mye preget av den medisinske sykdomsmodellen, og forskning har dermed trolig også blitt mye preget av dette. Akuttavdelinger har ikke vært så mye fokus i community psychiatry, og dermed heller ikke gjenstand for den helsetjenesteforskningen som har utviklet seg med basis i community psychiatry. Klinisk arbeid i travle akuttavdelinger har gitt lite rom og overskudd for forskning.

Relevante dokumenter Studie ved Sainsbury Centre om problemer i akuttpsykiatrienn og hvordan pasientene opplever det. Mental Health Policy Implementation Guide: Adult Acute Inpatient Care Provision. (fra Dept of Health i UK). Criteria for Short-Term Treatment of Acute Psychiatric Illness. American Psychiatric Association og American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

Utviklingsarbeid i akuttpsykiatri En del lokale prosjekter, - men også mange eksempler på at en ikke har overskudd til å drive faglig utviklingsarbeid og evaluering/forskning Prosjekter om brukeres erfaringer (tvang mm) Felles for DPS og akuttpsykiatri: Startet et arbeid med utarbeiding av en veileder for utredning. Handlingsprogram angående tvang Forum for akuttpsykiatri Evalueringsnettverk for akuttpsykiatriske tilbud

Nettverk for forskning og evaluering av akuttpsykiatriske tilbud Drives ved SINTEF Helse for Sosial- og helsedirektoratet. Kombinasjon av en felles multisenterstudie og lokale påbygningsprosjekter knyttet til multisenterstudien. Multisenterstudien planlagt i 2004, datainnsamling i 2005. Kombinasjon av flere grupper akuttpsykiatriske tilbud: Akuttavdelinger i sykehus Poster for inntak og utreding innen ett/få døgn Ungdomspsykiatriske avdelinger Akutteam ved distriktspsykiatriske sentre Korttidsposter og andre akutt/krisetilbud ved DPS-er Prosjekter med primærfokus på pasientenes opplevelse

Samarbeidet i akuttnettverket Halvårlige to dagers arbeidsseminarer (mai/november) med faglig input og arbeid med felles og lokale prosjekt. Utvikling av kontakt og samarbeid med tjenester som har lignende opplegg og felles interesser. En del av disse møtes også mellom de halvårlige samlingene. Veiledning fra forskere ved SINTEF til de lokale prosjektene som ønsker eller har behov for dette. Veileder kommer da gjerne på besøk og deltar i lokale møter. Oppbygging av litteraturoversikter om forskning på akuttpsykiatriske tilbud. Tilgang på informasjon og felles ressurser på en server på SINTEF (elektronisk rom) for lokale prosjektledere.

Multisenterstudiens problemstillinger 1. Hva kjennetegner ulike typer akuttpsykiatriske tilbud (bemanning, ressurser, arbeidsmåter, behandlings-praksis, samarbeid med andre tjenester)? 2. Er det forskjell i terskler og hvilke pasientgrupper som mottas ved ulike typer akuttpsykiatriske tilbud (sosio-demografisk, type/alvorlighetsgrad i psykiske problemer, praktisk/sosial fungering, tidligere behandling)? 3. Gir ulike akuttpsykiatriske tilbud forskjellige resultater (bedring av pasientens psykiske tilstand/funksjonsnivå, omfang av tilbakefall/reinntak/reinnleggelser)?

Multisenterstudiens problemstillinger 4. Hvilke tilbud synes å være best for ulike undergrupper av pasienter, også sett i forhold til ressursinnsats? 5. Hvordan er pasientenes, pårørendes, behandlernes og samarbeidspartnernes opplevelse av ulike typer akuttpsykiatriske tilbud?

Multisenterstudiens utforming Alle lokale prosjekt samler data fra inntak/innleggelse og avslutning/utskrivning av alle pasienter som innlegges i løpet av 3 måneder (eller mer), - minst 60 pasienter. Det fylles ut et registreringsskjema for hver pasient. Dette finnes i tre versjoner (for avdelinger for voksne, avdelinger for ungdom, og akutteam). SINTEF bearbeider data. I tillegg samles det inn informasjon fra fagpersonalet om kompetanse/ressurser, behandlingspraksis/opplegg og postatmosfære. Det oppfordres også til å bruke et spørreskjema til pasienter om deres opplevelse av akuttilbudene.

Plan for bearbeiding og publisering Hovedpublikasjoner (rapporter og artikler) om felles problemstillinger med materiale fra hele multisenterstudien Data i multisenterstudien analyseres både ved å sammenligne ulike typer akuttilbud, men også ved å se på variasjon på tvers av steder med samme type tilbud. Lokale artikler/rapporter/presentasjoner av egne lokale problemstillinger og fra egne data. Samarbeid mellom lokale prosjekter om publikasjoner der en kombinerer data. Eventuell sammenligning av data fra multisenterstudien med en lignende parallelt prosjekt i UK (med start 2005).

Samhandling mellom akuttpsykiatriske avdelinger og DPS

Kommentar til forrige bilde Undersøkelsen i Nordfjord i 1985 viste at bare hver fjerde pasient med langvarig alvorlig psykisk lidelse ble registrert fra mer enn én instans (hadde kontakt med mer enn én instans) av primærleger, hjemmesykepleie eller sosial-kontor. Dette tyder på at det var få av disse pasientene det var noe særlig samarbeid om. Situasjonen er vel mye bedre i dag når det gjelder samarbeid? Se neste bilde.

Fra Helsetilsynets rapport 2004 I halvparten av virksomhetene har tilsynet avdekket mangler knyttet til oppgavefor deling og samhandling mellom akuttavdelinger og DPS. Dette er etter Helsetilsynets oppfatning et alvorlig funn. Det er for eksempel et viktig krav at pasienter med psykotiske symptomer som har vært innlagt i en akuttavdeling, sikres oppfølging fra spesialisthelsetjenesten også etter at de er skrevet ut fra akuttavdeling. Når ansvars- og oppgavefordelingen ikke er avklart, og samarbeidet svikter, øker risikoen for at pasientene ikke får nødvendig behandling eller at de ikke får rett behandling. Ansvaret for en helhetlig tjeneste påhviler både enkeltvirksomhetene og helseforetakene.

Undersøkelse om dette 65 % av pasienter utskrevet til polikliniske oppfølging møtte ikke ved poliklinikken. Risikofaktorer Vedvarende psykisk lidelse Ikke tidligere vært innlagt Var tvangsinnlagt Hadde hatt langt opphold Tre tiltak tredobbelt sjansen til vellykket overføring Utskrivingsplan formidlet på forhånd til terapeut ved poliklinikken Startet poliklinisk behandling før utskrivning Familien var engasjert under døgnoppholdet (Boyer et al 2000: Identifying risk factors and key strategies..)

Mental Health Declaration for Europe Mental Health Action Plan for Europe Disse dokumentene ble vedtatt 14.januar 2005 i et europeisk helseministermøte i Helsinki etter flere års forberedelser/formøter med utarbeiding av dokumentene. Dette er gjennomført av WHO i samarbeid med EU, Europarådet og de 52 landene i Europa. Både deklarasjonen og handlingsplanen legger mye vekt på helsefremmende tiltak, anti-stigma og brukernes syn. Når det gjelder helsetjenester legges det hovedvekt på primary care og community services, og samarbeid. Akuttpsykiatriske avdelinger er bare indirekte omtalt ved det lille og lite spesifikke som står om sykehus/helheten.

Videre utvikling i Europa og Norge Generell utvikling med fortsatt nedbygging av døgnplasser og økende bruk av polikliniske og mobile team. Økende krav om samordning av tjenester slik at de oppleves som sammenhengende og samlet for brukerne. Vekt på at behandling og tjenester skal være evidence based.

Noen aktuelle tiltak i akuttpsykiatri Videre arbeid med å sikre kvalitet på tilbudene ved å øke kompetanse og arbeide systematisk, og sikre tid for det. Lytte mer til og samarbeide mer med brukere/pårørende. Systematisk utprøving og forskning på alternative og mer differensierte akuttpsykiatriske tilbud. Arbeide mer med det psykososiale innholdet i behandling av akutte tilstander, slik at det ikke bare blir medisiner og administrering. Arbeide med holdninger og med reduksjon av tvang. Sikre bedre samarbeid og overføringer ved systematiske prosedyrer og bevisstgjøring av dette samarbeid.