Julenøtt nr 6 Ada Thune Ass. lege Sykehuset i Vestfold - Tønsberg

Sykehistorie En 53 år gammel kvinne. Normale fødsler i 1977 og 1979. Conisert pga grov dysplasi i cervix i 1989. Menometrorragier fra 2003; påvist simpel hyperplasi i mars 2003 og fokal kompleks hyperplasi i juni 2003. I mars 2005 fant man en morken, illeluktende tumor, antatt utgående fra cervix uteri. Snitt fra utskrap fra kavitet, og fra tumor i cervix.

Histologi Overveiende nekrotisk materiale med noen bevarte tumorområder som ofte fremstår som bremmer omkring nekrotiske områder. Det sees tumorvev omkring flere kar. Pleomorfe celler, med uttalt kjerneatypi, store nukleoler, og relativt rikelig lyst cytoplasma. Flerkjernede celler, med eosinofilt cytoplasma og mørke kjerner.

Immunhistokjemi Negativitet for CEA, TAG-72, CK 5/6, HMB-45, hPL, actin, CD31, CD45 og Faktor VIII. Positivitet for :

Immunhistokjemi CK AE1

Immun forts. hCG

Immun forts. Vimentin

Choriocarcinom (i biopsier fra kavitet og tumor i cervix). Diagnose Choriocarcinom (i biopsier fra kavitet og tumor i cervix). Diagnostisert ved DNR.

Videre forløp: Tiltagende tungpusten og det ble påvist multiple, nodulære fortetninger i begge lunger. En metastase suspekt lesjon i lever. Serum- HCG var på over 340.000.

Billeddiagnostikk

Videre forløp Hun døde i et bilde av multiorgansvikt og sepsis.

Obduksjon: Choriocarcinom i uterus (diam 7 cm) med utbredte metastaser til begge lunger og til lever. I tillegg lungefunn forenelig med DAD (ARDS).

WHO definisjon Et malignt neoplasme oppbygget av store flak av bifasiske, markert atypiske trofoblaster uten choriontotter.

Histologi Syncytiotrofoblaster vokser ofte rundt grupper av cytotrofoblaster og intermediære trofoblaster. Mye blødning og nekrose er vanlig. Ofte nekrotisk senter med levende tumorvev rundt. Tumor lager lite ”eget” stroma eller ”egne” kar. Viabelt tumorvev finnes derfor oftest rundt eksisterende kar og det er ofte karinvasjon.

Immunhistokjemi Alle trofoblaster er positive for Pancytokeratiner (CKAE1/AE3). Syncytiotrofoblaster er positive for hCG, og i mindre grad for hPL. Intermediære trofoblaster har motsatt mønster.

Klinikk 50% av choriocarcinomene oppstår etter komplett mola (1-2% av komplett mola utvikler seg til c.c.). 25% oppstår etter abort. 22,5% etter normalt svangerskap. 2,5% etter ektopisk svangerskap.

Klinikk forts. Metastasering: oftest hematogent, til lunger, hjerne, lever, GI, (vagina og bekken). Histologisk gradering til liten nytte. Staging: anamnese, klinisk us, lab, radiologi. HCG nivå reflekterer sykdommen. Dødsårsaker: vanligst blødning fra metatsaser i hjerne, lunger og GI, og lungesvikt.

Negative prognostiske faktorer Utgangspunkt i fullgått svangerskap Forutgående konsepsjon >12 mnd siden hCG > 100 000 IU/liter, Tumor > 5 cm, Spredning til hjerne eller lever, > 8 metastaser, 2 eller flere kjemoterapibehandlinger uten effekt

Differensialdiagnoser Tidlig svangerskap med previlløst trofoblastvev. Persisterende blæremola. Placental site trofoblast tumor Epiteloid trofoblast tumor Udifferensiert carcinom.

Placental site trofoblast tumor Monofasisk, intermediære trofoblaster. (men kan finnes noen flerkjernede) hPL pos, hCG flekkvis pos, og lavere serumnivå. Mindre blødning Vokser mer inn mellom cellene i myometriet

Epiteloid trofoblasttumor Intermediære, chorion- type epiteloide trofoblaster. Reder og solide masser Diffust pos. for cytokeratiner, fokalt positiv for hPL og hCG Malign, metastaserende tumor.

Udifferensiert carcinom Choriocarcinom kan likne andre carcinomer f. eks plateepitelcarcinom i noen områder. Andre carcinomer kan produsere og uttrykke hCG, men sjelden i så stor grad.

Diagnoseforslag

Noe å lære: Choriocarcinom kan forekomme hos postmenopausale kvinner Det kan gå lang tid fra siste svangerskap/abort/mola. Bifasisk mønster, blødning og uttalt nekrose leder tankene til choriocarcinom. Immunpanel ved udifferensiert carcinom bør inneholde hCG. Lokalisasjonen kan være en annen enn man først tror.

Referanser Robert J. Kurmann: Blaustein`s Pathology og the female Genital Tract, fifth edition, 2002. Rosai and Ackerman`s Surgical Pathology, nineth edition, 2004. WHO Tumours of Breast and Female Genital Organs 2003. AFIP Tumors og the Uterine Corpus and Getsational Trophoblastic Disease 1992. Mazur MT. Fatal Gestational Choriocarcinoma: Clinicopathologic Study of Patients Treated at a Trophoblastic Disease Center. Cancer 1982; 50:1833-1946. Dougherty CM. Choriocarcinoma with metastasisin a postmenopausal woman. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; november 15: 700-701.