Kst. avdelingssjef, Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi Hjernesvulst Grethe Kleveland Kst. avdelingssjef, Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi Sykehuset Innlandet

Hjernen – adm. direktør Hypothalamus er ”Dirigenten i det hormonelle orkester”; Dirigerer hormon-syntese og frigjøring

Disposisjon Forekomst, årsaker Inndeling, typer Symptomer Diagnostikk Behandling, oppfølging, prognose Epilepsi ved hjernesvulst Førerkortvurdering

Hjernesvulst Insidens (nye tilfeller): 991 nye CNS-svulster i 2010 454 menn, 537 kvinner (Kreftregisteret) Inkludert godartede svulster (meningeom) 8% økning 2007-2009 Nest hyppigste svulst-type hos barn 30-40 i året Økning fra 2001: Menn: 382 til 454, kvinner: 480 til 537

Årsaker (hvorfor?) Ukjent årsak hos de aller fleste Enkelte sjeldne, arvelige tilstander Eksponering for stråling Bakgrunnsstråling (Radon m.m.) Kjernekraft/-ulykker (Tsjernobyl) Strålebehandling, spesielt høy dose Røntgen-undersøkelser (svært liten risiko) Ikke påvist sammenheng med mobiltelefon-bruk

WHO 2007; Hovedgrupper: 1. Nevroepiteliale svulster (egentlige hjernesvulster) 2. Perifere nervesvulster 3. Hjernehinne svulster 4. Lymfomer 5. Kimcellesvulster 6. Hypofysesvulster 7. Metastaser (sekundære svulster)

Symptomer ved hjernesvulst Generelle symptomer Fokale symptomer Epilepsi Hormonelle symptomer Ved hypofysesvulster Følgetilstand etter strålebehandling

Generelle symptomer Trykk-symptomer Hodepine (morgenhodepine) Kvalme, oppkast Synsreduksjon (trykk på synsnerven) Bevissthetsreduksjon, pupille-dilatasjon Tanke- og følelsesmessige endringer Konsentrasjon, hukommelse, tretthet, initiativløshet, depresjon, angst m.m.

Fokale symptomer Storhjerne/hjernebark Lillehjerne Hjernestamme Symptomer avhenger av lokalisasjon Lillehjerne Koordinasjonsvansker, svimmelhet, ustøhet, dobbelsyn, trykk-symptomer (avklemming av væske-drenasje) Hjernestamme Lammelser i ansikt, armer og bein, bevissthet, pustemønster, puls/blodtrykk

Motorisk cortex, organisering

Kognitiv funksjon Språk, praksis, romlig forståelse, hukommelse, psykomotorisk tempo, konsentrasjon, eksekutive funksjoner. Pasient 1: nedsatt funksjon Pasient 2: normal funksjon

Godartet/ondartet Godartet: Velavgrenset, vokser ikke inn i omgivende vev, sprer seg ikke til nye steder, men kan gi trykk på vevet rundt (hjernehinnesvulster, hypofysesvulster, nerveskjedesvulster) Ondartet: Vokser inn i omgivende vev og kan spre seg til andre områder (”hoppe”/metastasere), men svært sjelden ut av hjernen

Primære CNS- svulster 3.7% av alle nye krefttilfeller 28.2% av alle nye krefttilfeller hos barn Nevroepiteliale svulster (gliomer): 51% Meningeom (hjernehinne-svulst): 25% Hypofyse-regionen: 9% Nerveskjedesvulster: 7% CNS-lymfom: 4% Ryggmarg: 4%

Diagnostikk hjernesvulst Sykehistorie Nevrologisk undersøkelse CT (computer-røntgen) +/- kontrast MR (magnet-tomografi) +/- kontrast Biopsi (vevsprøve) stereotaktisk Åpen biopsi ved operasjon EEG evt.

Gliom grad II på CT og MR

MR 11C-metionin-PET Lätt ökat upptag

Glioblastom Frontalt glioblastom som invaderer ”hjernebroen”, med omgivende ødem og tegn til ekspansjon, med kompresjon av hjernens hulrom (”ventriklene”)

Stereotaktisk biopsi

Kirurgi

Gradering av gliomer Grad 1: ”godartet”, d.v.s. langsomtvoksende, kan fjernes helt Grad 2: Langsomtvoksende, infiltativ, kan fjernes, men kommer tilbake før eller senere Grad 3: Relativt hurtigvoksende, infiltrerende, ”anaplastisk” Grad 4: Hurtigvoksende, ”glioblastom”

Gradering av gliomer Celletetthet Kjernepleomorfi Mitosetall Nekroser Mikrovaskulær proliferasjon Representativt materiale? Radiologiske funn er viktig.

Høygradige gliomer (gr III-IV) Anaplastiske gliomer: ca 60-80 nye pas. Anaplastiske oligodendrogliomer Anaplastiske astrocytomer Blandingsgliomer Glioblastom: ca 250 nye pas. årlig

Behandling høygradig gliom Steroider (binyrebark-hormon/”cortison”) Decadron 4mg x4 eller Medrol 16mg x4 med nedtrapping (og ulcusprofylakse) Kirurgi Strålebehandling Kjemoterapi (Temodal) Beh. av symptomer/komplikasjoner Epilepsi, smerter, kognisjon, fatigue, depresjon, angst

Strålebehandling, hjernesvulst Indisert ved hurtigvoksende svulster 2 Gy x5 i 6 uker (60 Gy) eller totalt 54 Gy Strålereaksjoner Akutte (ødem, hodepine, kvalme) Subakutte (pseudoprogresjon) Kroniske (radionekrose, leukencephalopati) Akutte: Behandles med Decadron Pseudoprogresjon: Oppdages typisk ved ktr. Etter 1-3mnd

Stråling = transport av energi Ikke-ioniserende stråling (lav energi) Ioniserende stråling (høy energi) Elektromagnetisk stråling: energi avhenger av frekvensen Langbølge - kortbølge - mellombølge - infrarødt lys - synlig lys - UV lys - røntgenstråler - gamma-stråler Hensikten er å skade kreftcellene Enhet for stråledose: Gy (Gray)

Fluge

Behandling: Høygradige gliomer Standardbehandling: Alle pasienter vurderes for operasjon og opereres om mulig Alle pasienter med bra funksjonsstatus bør få postoperativ strålebehandling, også de eldre (>65-70 år) Cellegift (Temodal) hos yngre pasienter, bra funksjonsstatus

Viktige prognostiske faktorer Grad av reseksjon Histologisk undergruppe Alder - generelt best hos yngre Pasientens funksjonsstatus Affeksjon av midtlinjestrukturer (hjernebroen, hjernestamme m.m.) – dårligere prognose

Anaplastiske gliomer: prognose etter operasjon og RT DNR pas n=189 50% lever etter 3 år, 25% lever etter 10 år

Glioblastoma: prognose etter operasjon og RT DNR pas n=851 ECOG 0-2(3) Median OS 12 mnd, 14 % etter 24 mnd

Temodal (cellegift) Tolereres vanligvis godt ”Pseudoprogresjon” Noen får lave blodplater, lave hvite blodlegemer, mage-/tarm-bivirkninger eller infeksjoner ”Pseudoprogresjon” Vevshenfall (nekrose) i hjernen med betennelses-reaksjon/ødem som er svært vanskelig å skille fra vekst av svulsten

Temodal behandling R Uker 6 10 14 18 22 26 30 Konkommitant Temodal/RT Adjuvant Temodal: 6 kurer Uker R 6 10 14 18 22 26 30 1 måneds hvile Strålebehandling Temodal 75 mg/m2 po hver dag i 6 uker (42 dager), hvile en måned deretter 150–200 mg/m2 po dag 1–5 hver 28.dag i 6 kurer Fokal Strålebehandling daglig — 30 x 2 Gy, 5 dager i uken Total dose: 60 Gy

Glioblastom behandling 2008 Pas < 70 år og WHO 0-2 (3?) Operasjon + Strålebehandling (60Gy) med concomitant Temodal Etter 4 uker starte 6 kurer adjuvant Temodal (5 dagers kurer). Ved steroidbruk: Bactrim lø-sø forebyggende

Anaplastisk gliom beh 2008 Operasjon + Strålebehandling (54 gy) samt concomitant Temodal kun under strålebehandling Deretter observasjon

Pseudoprogresjon Behandlingsrelatert kraftig vevsreaksjon Kar-skade Unormal permeabilitet (lekkasje i kar) Betennelsesreaksjon Ødem/hevelse Forekomst økt fra ca. 10% (kun RT) til ca. 20-30% etter tillegg av Temodal-beh.

Recidiv / tilbakefall Vurdere ny kirurgi Vurdere Temodal (ulike regimer) Vurdere andre typer kjemoterapi Vurdere strålekniv Økt risiko for stråleskader hvis tidligere strålebehandling

Lavgradige gliomer Ca. 80/år i Norge? Astrocytom grad (I) - II Oligodendrogliom grad (I) – II Blandet oligo-astrocytom grad I - II

Lavgradige gliomer Kan jeg bli frisk? Hvor lenge kan jeg leve? Hva er den beste behandling? Kan jeg gå i arbeid? Kan jeg få barn? Kan jeg kjøre bil? Usikkerhet – både hos pasient og lege

Lavgradige gliomer (LGG) Infiltration on MRI in two astrocytomas

Vekstmønstre ved LGG Økning av MR-målt tumor diameter over tid hos 27 ubehandlede LGG hos voksne Stor klinisk variasjon. Prognosen er vanskelig å forutsi. Få behandlingsmuligheter. Uklart når man skal behandle. Varierende omsorg. Mandonnet E et al, Annal Neurology 2003; 53(4):524-8

Utvikling/prognose ved LGG Norsk befolkningsbasert studie (n=596) viser aldersavhengig overlevelse Johannesen T et al, J Neurosurg 2003; 99:854

Klinisk forløp SYMTOM Progress Diagnose, Behandling Grad II Grad III Ofte få symptomer i starten. Stor risiko for progresjon til mer malign tumor, men tidsforløpet er uvisst. Grad II Grad III

Ingen response på kjemoterapi Komplett respons etter kjemoterapi Patient 1 oligodendrogliom Ingen response på kjemoterapi Patient 2 oligodendrogliom Komplett respons etter kjemoterapi

Genetikk i svulstvev Gen-forandringer i svulsten har betydning for behandlings-respons Tap av kromosom 1p og 19q (LOH 1p/19q) Sterk korrelasjon med kjemosensitivitet og overlevelse DNA reparasjons enzymet MGMT Sterk korrelasjon mellom inaktivt MGMT og kjemosensitivitet

Epilepsi ved hjernesvulst Omvendt sammenheng med tumors malignitet Debutsymptom hos 75-90% av lavgradige gliomer 20-50% av høygradige gliomer 15-20% av hjerne-metastaser Terapiresistens vanlig (12-50%) ofte refraktære mot flere antiepileptika

Fokale anfall -Enkle partielle anfall -Komplekse partielle anfall → Sekundær generalisering til GTK (Generalisert Tonisk Klonisk = Grand Mal)

Førerkort ved hjernesvulst? Fysisk funksjon Epilepsi Kognitiv funksjon Medikamenter Andre faktorer Diabetes? (obs. Decadron-beh.) Personlighetsendring / psykisk ustabil?

Fysisk funksjon SYN, HØRSEL, MOTORIKK Førerkortforskriften: § 8. Generelle bestemmelser om helse Ingen må føre motorvogn når vedkommende pga. sykdom, annen påvist eller sannsynlig helsesvekkelse eller bruk av medikamenter ikke er i stand til å kjøre på trygg måte. Når innehaver av førerkort eller kjøreseddel som følge av langvarig svekkelse av helse eller førlighet er i tvil om fortsatt kjøring kan skje på trygg måte, plikter vedkommende å søke lege for undersøkelse.

Epilepsi Forskrifter om førerkort og førerprøve mv. (utdrag) § 9. Krav til helse og førlighet 1. For førerkort for personbil (klasse B) gjelder følgende krav til førerens helse: Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder.

Kognitiv svikt SPØR PÅRØRENDE! Typiske problem for demente ved bilkjøring: Kjører seg vill i kjente omgivelser Kjører sakte for å kompensere for usikkerhet Klarer ikke å følge skilting Kjører feil vei i rundkjøringer Velger feil kjørebane Problem med å skifte kjørebane Kjører på rødt lys Problem i kryss Kjører mot kjøreretningen ved enveiskjøring Overholder ikke vikeplikt SPØR PÅRØRENDE! Dette er ting en bør spørre pårørende om de har opplevd at pasienten gjør. Alle disse symptomene er ting som ikke friske bilførere gjør! (Unntatt muligens å overholde vikeplikt) Det finnes i dag ikke noen enkel måte å identifisere risikable bilførere. Manglende evne til å tegne femkantfiguren i MMS korrelerer ganske vel med faktisk kjøredyktighet Tommelfinger-regel: MMS 28-30: Kan som regel kjøre. MMS 20-27: Videre testing anbefales. MMS <20: Som regel uforenlig med bilkjøring.

Førerkort; oppsummering Hvis normal nevrologisk status, ingen personlighetsendring eller kognitiv svikt, ikke anfall med bevissthetsforstyrrelse, ikke sederende medikamenter: Kan kjøre bil, men fraråd lange turer! Obs type svulst; Progredierende symptomer!

Pasientforening: Hjernesvulstforeningen Underavdeling i kreftforeningen www.hjernesvulst.no Tlf. 22 20 03 90 (sekretariat), eller e-post: post@hjernesvulst.no Kreftlinjen: Tlf: 800 48 210 Likemannstelefonen: 81068222 (mandag og onsdag fra kl. 17 til 20)