Fjernundervisning i alderspsykiatri. PsykIT 12.april 2005 Angst hos eldre – hva er det? Fjernundervisning i alderspsykiatri. PsykIT 12.april 2005 Kari Kvaal, førsteamanuensis dr.philos. Tverrfaglig videreutdanning i psykisk helsearbeid, Avdeling for sykepleierutdanning, Høgskolen i Oslo. E-mail: kari.kvaal@medisin.uio.no

Hvem er de ”eldre”? Eldre = 65 år – 74 år Gamle = 75 år  ++

Kulturelle utviklingstrekk/begivenheter Via vitae Kulturelle utviklingstrekk/begivenheter Mellomkrigsårene Arbeidsledighet 2. Verdenskrig Materiell oppbygging av landet Sosialdemokratiet står sterkt Månelanding Likestillingen ”Jappetid” Teknologisk utvikling Individualisering Fart og spenning Nyrike Krav og grådighet Ungdomsideal Hjemme PC, mobiltelefon blir allemannseie Spisse albuer 1920 1940 1960 1980 2000 2005

”Angst er en følelse av spenning, bekymring, uro eller engstelse og som aktiverer det autonome nervesystemet”. ”Angst en normal reaksjon i situasjoner hvor ens kropp, levesett, verdier eller sine kjære er truet”. - Spielberger 1983

Angst hos eldre som - - Biomedisinsk fenomen - Psykodynamisk fenomen - Kognitivt fenomen - Psykososialt fenomen

Kasuistikk 85 år gammel enke, 2 barn, 1 sønn død Leilighet i 4. etg. uten heis, hjemmehjelp 2 ganger pr. mnd Tidl. sykdommer: 1995 kneoperasjon 1996 anginaplager 1998 hjerteinfarkt Aktuelt: Innlegges i geriatrisk avdeling i jan. 2005 med brystsmerter, tachycardi, dyspnoe Avmagret, dårlig almenntilstand, ustø til bens

Via vitae Mellomkrigsårene Arbeidsledighet 2. Verdenskrig Nummer 3 av 6 søsken, yngre søster dør. Far arbeidsledig, alkoholisert. Folkeskole. Hushjelp i Oslo. Forlovet i 3 år. Gifter seg med fabrikkarbeider. 3 barn, f. 1943, 1946 og 1948. Hjemmeværende Flytter til blokkleilighet i drabantby 4.etg uten heis. Jobb i hattebutikk – deltid Barna flytter hjemmefra, 2 til Stranda. Sosialt engasjert i nabolaget Mannen dør 70 år gammel i 1985 Pensjonist 1987. Sosialt engasjert og besøkstjeneste på sykehjem 1995 kneoperasjon. 1996 anginaplager. 1998 hjerteinfarkt 2000 faller og brekker overarmen Hjelp fra sønn og svigerdatter 2004 sønnen dør av hjerteinfarkt Hjemmehjelp 2 timer hv. 14. dag Innlegges i januar 2005 geriatrisk avdeling, brystsmerter, hjertebank, avmagret, tungpust, dårlig almenntilstand, ustø til bens. Lurer på hvordan hun skal klare seg i hjemmesituasjonen. Sover dårlig. Via vitae 1920 Mellomkrigsårene Arbeidsledighet 2. Verdenskrig Materiell oppbygging av landet Sosialdemokratiet står sterkt Månelanding Likestillingen ’Jappetid’ Teknologisk utvikling Individualisering Fart og spenning Nyrike Krav og grådighet Ungdomsideal Hjemme PC, mobiltelefon blir allemannseie ”Spisse albuer” 1940 1960 1980 2000 2005

Angst som biomedisinsk fenomen Hypothalamus Det autonome nervesystemet ”fight” ”flight” Fysiologiske forandringer – kroniske somatiske sykdommer

Biomedisinsk Via vitae 4.etg uten heis 1995 kneoperasjon. Nummer 3 av 6 søsken, yngre søster dør. Far arbeidsledig, alkoholisert. Folkeskole. Hushjelp i Oslo. Forlovet i 3 år. Gifter seg med fabrikkarbeider. 3 barn, f. 1943, 1946 og 1948. Hjemmeværende Flytter til blokkleilighet i drabantby 4.etg uten heis. Jobb i hattebutikk – deltid Barna flytter hjemmefra, 2 til Stranda. Sosialt engasjert i nabolaget Mannen dør 70 år gammel i 1980 Pensjonist 1987. Sosialt engasjert og besøkstjeneste på sykehjem 1995 kneoperasjon. 1996 anginaplager. 1998 hjerteinfarkt 2000 faller og brekker overarmen Hjelp fra sønn og svigerdatter 2004 sønnen dør av hjerteinfarkt Hjemmehjelp 2 timer hv. 14. dag Innlegges i geriatrisk avdeling, brystsmerter, hjertebank, avmagret, tungpust, dårlig almenntilstand, ustø til bens. Lurer på hvordan hun skal klare seg i Hjemmesituasjonen. Sover dårlig. Via vitae 1920 Mellomkrigsårene Arbeidsledighet 2. Verdenskrig Materiell oppbygging av landet Sosialdemokratiet står sterkt Månelanding Likestillingen ”Jappetid” Teknologisk utvikling Individualisering Fart og spenning Nyrike Krav og grådighet Ungdomsideal Hjemme PC, mobiltelefon blir allemannseie ”Spisse albuer” 1940 Biomedisinsk 4.etg uten heis 1995 kneoperasjon. 1996 anginaplager. 1998 hjerteinfarkt 2000 faller og brekker overarmen Innlegges i geriatrisk avdeling, brystsmerter, hjertebank, avmagret, tungpust, dårlig almenntilstand, ustø til bens 1960 1980 2000 2005

Angst som psykodynamisk fenomen Traumer, tap av foreldre (mor) i barneår og undertrykking av følelser Belastning – påkjenning, tap av funksjon som gammel Aktivering av gamle traumer (og undertrykking)

Psykodynamisk Via vitae Nummer 3 av 6 søsken, yngre søster dør. Far arbeidsledig, alkoholisert. Folkeskole. Hushjelp i Oslo. Forlovet i 3 år. Gifter seg med fabrikkarbeider. 3 barn, f. 1943, 1946 og 1948. Hjemmeværende Flytter til blokkleilighet i drabantby 4.etg uten heis. Jobb i hattebutikk – deltid Barna flytter hjemmefra, 2 til Stranda. Sosialt engasjert i nabolaget Mannen dør 70 år gammel i 1985 Pensjonist 1987. Sosialt engasjert og besøkstjeneste på sykehjem 1995 kneoperasjon. 1996 anginaplager. 1998 hjerteinfarkt 2000 faller og brekker overarmen Hjelp fra sønn og svigerdatter 2004 sønnen dør av hjerteinfarkt Hjemmehjelp 2 timer hv. 14. dag Innlegges i geriatrisk avdeling, brystsmerter, hjertebank, avmagret, tungpust, dårlig almenntilstand, ustø til bens. Lurer på hvordan hun skal klare seg i Hjemmesituasjonen. Sover dårlig. Via vitae 1920 Mellomkrigsårene Arbeidsledighet 2. Verdenskrig Materiell oppbygging av landet Sosialdemokratiet står sterkt Månelanding Likestillingen ”Jappetid” Teknologisk utvikling Individualisering Fart og spenning Nyrike Krav og grådighet Ungdomsideal Hjemme PC, mobiltelefon blir allemannseie ”Spisse albuer” 1940 Psykodynamisk Nummer 3 av 6 søsken, yngre søster dør. Far arbeidsledig, alkoholisert. 3 barn, f. 1943, 1946 og 1948. Hjemmeværende Barna flytter hjemmefra 1985 Mannen dør 2004 sønnen dør 1960 1980 2000 2005

Angst som kognitivt fenomen Handling/situasjon/erfaring Feiltolkning pga. uhensiktsmessige leveregler (skjemaer) Oversett/avvist/til overs Negative tanker/ ”krisetenkning” Redd for å bli til byrde for andre Redd for å dø alene

Jobb i hattebutikk – deltid Barna flytter hjemmefra, 2 til Stranda. Nummer 3 av 6 søsken, yngre søster dør. Far arbeidsledig, alkoholisert. Folkeskole. Hushjelp i Oslo. Forlovet i 3 år. Gifter seg med fabrikkarbeider. 3 barn, f. 1943, 1946 og 1948. Hjemmeværende Flytter til blokkleilighet i drabantby 4.etg uten heis. Jobb i hattebutikk – deltid Barna flytter hjemmefra, 2 til Stranda. Sosialt engasjert i nabolaget Mannen dør 70 år gammel i 1980 Pensjonist 1987. Sosialt engasjert og besøkstjeneste på sykehjem 1995 kneoperasjon. 1996 anginaplager. 1998 hjerteinfarkt 2000 faller og brekker overarmen Hjelp fra sønn og svigerdatter 2004 sønnen dør av hjerteinfarkt Hjemmehjelp 2 timer hv. 14. dag Innlegges i geriatrisk avdeling, brystsmerter, hjertebank, avmagret, tungpust, dårlig almenntilstand, ustø til bens. Lurer på hvordan hun skal klare seg i Hjemmesituasjonen. Sover dårlig. Via vitae 1920 Mellomkrigsårene Arbeidsledighet 2. Verdenskrig Materiell oppbygging av landet Sosialdemokratiet står sterkt Månelanding Likestillingen ”Jappetid” Teknologisk utvikling Individualisering Fart og spenning Nyrike Krav og grådighet Ungdomsideal Hjemme PC, mobiltelefon blir allemannseie ”Spisse albuer” Kognitivt Jobb i hattebutikk – deltid Barna flytter hjemmefra, 2 til Stranda. Sosialt engasjert i nabolaget Mannen dør 70 år gammel i 1980 Pensjonist 1987. Sosialt engasjert og besøkstjeneste på sykehjem 2000 faller og brekker overarmen, hjelp fra sønn og svigerdatter 2004 sønnen dør Hjemmehjelp 2 timer hv. 14. dag Lurer på hvordan hun skal klare seg i hjemmesituasjonen. 1940 1960 1980 2000 2005

Angst som psykososialt fenomen Sosial støtte - ”The secure base” Sosial integrasjon Tilknytning Bekreftelse på egenverdi Mulighet til å gi omsorg Å ha noen en kan få råd og veiledning hos Følelsen av å ha noen en kan stole på - RS Weiss 1973

Sosialt engasjert i nabolaget Nummer 3 av 6 søsken, yngre søster dør. Far arbeidsledig, alkoholisert. Folkeskole. Hushjelp i Oslo. Forlovet i 3 år. Gifter seg med fabrikkarbeider. 3 barn, f. 1943, 1946 og 1948. Hjemmeværende Flytter til blokkleilighet i drabantby 4.etg uten heis. Jobb i hattebutikk – deltid Barna flytter hjemmefra, 2 til Stranda. Sosialt engasjert i nabolaget Mannen dør 70 år gammel i 1980 Pensjonist 1987. Sosialt engasjert og besøkstjeneste på sykehjem 1995 kneoperasjon. 1996 anginaplager. 1998 hjerteinfarkt 2000 faller og brekker overarmen Hjelp fra sønn og svigerdatter 2004 sønnen dør av hjerteinfarkt Hjemmehjelp 2 timer hv. 14. dag Innlegges i geriatrisk avdeling, brystsmerter, hjertebank, avmagret, tungpust, dårlig almenntilstand, ustø til bens. Lurer på hvordan hun skal klare seg i Hjemmesituasjonen. Sover dårlig. Via vitae 1920 Mellomkrigsårene Arbeidsledighet 2. Verdenskrig Materiell oppbygging av landet Sosialdemokratiet står sterkt Månelanding Likestillingen ”Jappetid” Teknologisk utvikling Individualisering Fart og spenning Nyrike Krav og grådighet Ungdomsideal Hjemme PC, mobiltelefon blir allemannseie ”Spisse albuer” Psykososialt Sosialt engasjert i nabolaget Sosialt engasjert og besøkstjeneste på sykehjem 2000 faller og brekker overarmen Hjelp fra sønn og svigerdatter 2004 sønnen dør av hjerteinfarkt Hjemmehjelp 2 timer hv. 14. dag Lurer på hvordan hun skal klare seg i hjemmesituasjonen 1940 1960 1980 2000 2005

Angst som diagnoser hos eldre og utbredelse av disse

Å diagnostisere angstlidelser To måter: ”tverrsnittsdiagnoser”; kun klinisk diagnostisk intervju  longitudinelt; diagnostisk prosess med komparative opplysninger fra pårørende, tverrfaglig team og diagnostisk intervju samt observasjoner

Utbredelse av angst hos eldre Panisk angstlidelse (PD) = 0 - 2 % Fobisk angstlidelse = 0.2-10.7 % Obsessive kompulsive angstlidelser (OCD) = 0.5-2.0 % Generalisert angst (GAD) = 0-10.8 % Post-traumatisk stresslidelse (PTSD) = - Blandet angst og depressiv lidelse (MAD) = 0.9-6.5 % -Hybels et al. 2003, Beekman et al. 2000,

Prevalens for ”caseness” ved gj. snittsskår pr item > 1 Prevalens for ”caseness” ved gj.snittsskår pr item > 1.75 Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25) Helseundersøkelsen 1995. 60-79 år. Ved sumskår HSCL-25 = 5.2 % Ved faktorene Somatiske plager = 17.5 % Angst = 8.5 % Depresjon = 7.5 % Selvmordstanker = 4.3 % - Kvaal og Laake 2003

Alderspsykiatri i Norge 2001 (upublisert materiale, arbeidsutvalget for norsk alderspsykiatri) Hoveddiagnoser Sengeavdeling Poliklinikk % % Demens/kogn. svikt 30 64 Depresjon 43 22 Delirium 6 4 Schizofreni 4 4 Andre psykoser 7 4 Annet 10 4

Underdiagnostisert – mulige årsaker Ko-morbiditet, spesielt med depresjon

Kronisk sykdom Dimensjoner/faktorer. Helseus. 60-79 år. Depresjon Somatiske plager Kronisk sykdom Depresjon Angst Selvmordstanker - Kvaal og Laake 2003

Underdiagnostisert – feildiagnostisert? Mulige årsaker 2. Diagnosekriteriene passer ikke – hierarkiske regler (DSM-IV) og tidsakse -

Underdiagnostisert – mulige årsaker Diagnosekriteriene passer ikke Hierarkiske regler Depresjon Panikkangst Fobisk angst Generalisert angst

Livshendelser som kan føre til angst og depresjon Risikofaktorer/ sårbarhet Tap Bekymring/ fare Bekymring og tap Depresjon Angst og depresjon Angst

Underdiagnostisert – mulige årsaker 3. Demens og depresjon mer kjente lidelser blant fagfolk - mindre interesse for angst. 4. Underrapportering av angst blant eldre 5. Trekker slutninger ut ifra sumskår på angstskalaer eller kortere subskalaer 6. Selvrapport angst; enkle angst-item 7. Krever avansert klinisk kompetanse hvor empati, sanseskarphet og sensitivitet er godt utviklet (få med slik utdanning)

Via vitae Er fru Hansen utsatt for evt. angstlidelser?? Nummer 3 av 6 søsken, yngre søster dør. Far arbeidsledig, alkoholisert. Folkeskole. Hushjelp i Oslo. Forlovet i 3 år. Gifter seg med fabrikkarbeider. 3 barn, f. 1943, 1946 og 1948. Hjemmeværende Flytter til blokkleilighet i drabantby 4.etg uten heis. Jobb i hattebutikk – deltid Barna flytter hjemmefra, 2 til Stranda. Sosialt engasjert i nabolaget Mannen dør 70 år gammel i 1985 Pensjonist 1987. Sosialt engasjert og besøkstjeneste på sykehjem 1995 kneoperasjon. 1996 anginaplager. 1998 hjerteinfarkt 2000 faller og brekker overarmen Hjelp fra sønn og svigerdatter 2004 sønnen dør av hjerteinfarkt Hjemmehjelp 2 timer hv. 14. dag Innlegges i januar 2005 geriatrisk avdeling, brystsmerter, hjertebank, avmagret, tungpust, dårlig almenntilstand, ustø til bens. Lurer på hvordan hun skal klare seg i hjemmesituasjonen. Sover dårlig. Via vitae 1920 Mellomkrigsårene Arbeidsledighet 2. Verdenskrig Materiell oppbygging av landet Sosialdemokratiet står sterkt Månelanding Likestillingen ”Jappetid” Teknologisk utvikling Individualisering Fart og spenning Nyrike Krav og grådighet Ungdomsideal Hjemme PC, mobiltelefon blir allemannseie ”Spisse albuer” 1940 1960 1980 2000 2005

Behandling av angst Medikamentell behandling Ikke-medikamentell behandling

Medikamentell behandling 1. Benzodiazepiner – har vært brukt i flere ti-år mot angstlidelser og da helst i akutte situasjoner (for eksempel ved akutte kriser) og av kortvarig bruk. 18-30 år = 5% forbruk 65 år og over = 40-60% forbruk 2. SSRI (selective serotinin reuptake inhibitators): Ser ut til å overta en del av benzodiazepinenes plass. Foreløpige kliniske forsøk viser at SSRI har effekt på PD, OCD og GAD også hos eldre.

Feilbehandling? Medikamentell behandling Benzodiazepiner – negative sider Noen bivirkninger hos eldre; forvirring, psykomotorisk uro, ”overheng” – langvarig virkning 50% av eldre med lårhalsbrudd brukte benzodiazepiner Overforbruk ved sykehjem, og i befolkningen ellers (spesielt eldre damer) SSRI – ser mer lovende ut, men trenger flere kliniske randomiserte forsøk samt at det kommer til nye preparater. Har også effekt på depresjon (jfr. Blandet angst-depresjon) Feilbehandling?

Ikke-medikamentell behandling Psykologisk behandling CBT (cognitive behavioral therapy) CT (cognitive therapy) IPT (interpersonal psychotherapy) Avspenningstrening Informasjon – utdanningsprogram (kan gi negativ effekt) Pasientskoler – psykoedukativ tilnærming; mestringsstrategier

Aromaterapi Terapeutisk berøring Massasje Musikkterapi Frisk luft (sjøluft) Kosthold (red. av kaffe, røyk) Ritualer for god søvn; fotbad, varm drikke (varm suppe, varm melk med honning) Den ”lindrende” samtalen Fysisk aktivitet – muligens kortvarig effekt ______________________ Overbehandling er ikke funnet rapport innen ikke-medikamentell behandling!

Oppsummering Angst er et multidimensjonalt fenomen hos eldre. Angst og blandet angst-depresjon er underdiagnostisert hos eldre. Forløpet for angst-depresjon er foreløpig ganske ukjent. Angst hos eldre er ofte feilbehandlet medikamentelt. De gode ikke-medikamentelle behandlingsmetodene mot angst hos eldre finnes og bør utprøves systematisk, evt. i kombinasjon med medikamenter (SSRI) Fremtiden: Trenger flere psykologer, psykiatriske sykepleiere og leger som vil utdanne seg til kliniske spesialister (5 år) innen alderspsykiatri.