Behandlingsrefraktære depresjoner hos eldre Geilokurset Mandag 11. mars 2013 Kl 9 40 til 10 10 Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no

Prevalens - depresjon hos eldre Vanligste psykiatriske sykdom hos eldre 3 % i generelle utvalg og 12 % i utvalg av geriatriske pasienter 60 % responderer helt eller delvis på behandling 40 % svarer ikke på adekvat behandling Eldre selv mener at redusert forekomst av depresjon er det mest viktige for en vellykket alderdom Am J Psychiatry; 2013170:188-196. Alexopoulos at al 1996

Forskjellige kriterier for behandlingsrefraktæritet Ikke 50 % symptomreduksjon på en depresjonsskala sammenlignet med baseline 6 uker etter igangsatt behandling. Manglende respons Ikke fall i MADRS og Ham-D under henholdsvis 12 og 16 poeng etter 12 ukers behandling. Manglende remisjon Ikke remisjon etter to adekvate behandlingsforsøk Pasienten oppnår ikke økt psykososialt funksjonsnivå, til tross for respons, etter behandling Koenig et al 1989

Forslag til definisjon av behandlingsrefraktær depresjon En depresjon som ikke går i remisjon etter 8 -12 ukers behandling selv om det er forsøkt to adekvate behandlingsopplegg som følger evidensbaserte retningslinjer Greden et al 2011

Hva er respons, remisjon og recovery Respons er en klinisk signifikant symptom-reduksjon på mer enn 50 %; Depresjonen fortsatt tilstede, men i betydelig grad bleknet Remisjon er fravær av symptomer i mindre enn 8 uker; Depresjonen er uten symptomer Full tilfriskning er fravær av symptomer på depresjon i mer enn 8 uker Tilbakefall er en depresjon som vender tilbake i respons eller remisjonsfasen En ny affektiv episode debuterer etter at pasienten er i full tilfriskning Sachs et al. 2002

Sykehistorie 68 år gammel kvinne med postpartum depresjon Hun behandles for hypotyreose og hypertensjon For 4 måneder siden søkte hun fastlegen på grunn av nedstemthet og lite initiativ. MADRS var 25 poeng Hun fikk Cipramil tbl. 20 mg og samtaler Etter 6 ukers behandling ikke noe bedre Hun var nedstemt, initiativ - og gledesløs Hun fortale følgende: Morgenen er verst. Jeg orker ikke gjøre husarbeid eller ha barnebarn på besøk. Orker ikke gå i klubb og går ikke ut å handler. Jeg har en klo som sitter i brystet mesteparten av dagen, og jeg klarer ikke konsentrere meg. Jeg har ikke lyst på mat og har bare lyst å legge meg ned å hvile. Jeg orker ikke dette en dag til. Jeg føler meg ussel og mislykket. MADRS 35 poeng.

Sykehistorie Hvordan utreder du henne? Hva er de sannsynlige diagnoser? Hvordan vurderer du faren for selvmord? Hvordan vil du nå behandle henne?

Årsaker til behandlingsrefraktær depresjon Medisinsk komorbiditet Nevropsykiatrisk komorbiditet Manglende etterlevelse av medikamentell behandling Psykososiale faktorer Greden et al 2011

Symptomer som kan indikere en behandlingsrefraktær depresjon Familiehistorie med vanskelige behandlbare depresjoner Mange tidligere depressive episoder Raske svingninger i stemningsleiet Angst Selvmordstanker og tidligere selvmordsforsøk Alkohol- og legemiddelavhengighet Manglende vilje til å akseptere og etterleve både psykososial og medikamentell behandling

Medisinske sykdommer hos eldre med behandlingsrefraktære depresjoner 80 % av eldre pasienter med depresjon har minst en indremedisinsk sykdom 48 % har tre eller flere sykdommer Pasienter med hjerneslag, koronar hjertesykdom, hjertesvikt har høyere depresjonsforekomst enn forventet Depresjon er også en risikofaktor for utvikling av nye somatiske og psykiatriske sykdommer Hypotyreose er meget vanlig hos eldre med depresjoner. Hypotyreose kan gi symptomer som apati og kognitive problemer Lacro og Jeste 1994

Hva er en vaskulær depresjon? Debut etter 65 år uten positiv familieanamnese Forverring av tidligere affektiv lidelse etter 65 år Vedvarende symptomer Assosiasjon mellom depresjon og hypertensjon, hyperlipidemi og koronar hjertesykdom Høy forekomst av depresjoner etter hjerneslag Leukoaraosis. Småkarsykdom - små hvite prikker på MR som er assosiert med depresjon Hvis disse lesjonene sitter subkortikalt er det dårligere prognose Alexopoulos et al 1997

MR caput med hyperintense områder i hvit substans

Pasienter med vaskulær depresjon og eksekutiv dysfunksjon Hvis deprimert med utfall på kognitiv screening: Svekket respons på antidepressiv behandling Det tar lengre tid før antidepressiva virker Får oftere bivirkninger av antidepressiva Dårligere funksjonell prognose Økt risiko for nye tilbakefall Simpson et al 1997

Angst og behandlingsrefraktær depresjon 50 % av eldre pasienter med depresjon har angst Ofte er angsten subsyndromal, men kan også arte seg som generalisert angstlidelse eller panikkangstlidelse Depresjoner med angst er forbundet med høyere fare for selvmord Angst vil bidra til behandlings refraktæritet og dårligere prognose Lenze et al 2005

Angst og behandlingsrefraktær depresjon Somatiske symptomer er veldig vanlig ved angst Deprimerte pasienter med angst er vare for signaler fra kroppen Ofte mistolker de symptomer som skyldes angst som bivirkninger av antidepressiva Dette fører ofte til autoseponering

Selvmord og behandlingsrefraktær depresjon Forekomst av suicid er høyest hos eldre Ta tak i aktuelle suicdale episode eller tanke Reduser skyldfølelsen ved å si: Med de smertene du har er det ikke det minste rart….? Når du i går fikk selvmordstanker- Hva skjedde? Hva skjedde så ? Hvilke andre metoder har du for å ta livet ditt? De stemmene du hører- hva sier de til deg?

Andre årsaker til manglende etterlevelse De fleste eldre mener at depresjon er en medisinsk sykdom, men kun 50 % vil bruke antidepressiv medikasjon Kan skyldes uvitenhet og stigma Dess flere andre medikamenter de bruker dess mer uvillige er eldre til å bruke antidepressiv medikasjon Kognitiv svikt er assosiert med manglende etterlevelse Rusmiddelproblemer er assosiert med manglende etterlevelse ( Cooper et al 2005) Personlighetsforstyrrelser er assosiert med dårligere etterlevelse ( Thase 1996)

Behandling av refraktære depresjoner hos eldre Hvis pasienten har komorbid angst vil jeg velge de antidepressive medikamentene med minst potensiale for bivirkninger som sertralin eller citalopram / escitalopram Hvis pasienten bruker mange medikamenter vil jeg velge antidepressiva med færrest mulige interaksjoner som sertralin, citalopram/ escitalopram eller venlafaxin Start med lave doser og øk dosen gradvis til adekavt dose som kan være like høy som hos yngre pasienter Hvis begrenset respons etter 6 uker skift til et annet medikament – ikke skift bupropion hvis pasienten har komorbid angst Miller et al 2011

Behandling av refraktære depresjoner hos eldre Hvis pasienten har partiell respons,men ikke går i remisjon kan man potensiere den antidpreesive behandlingen; legge til litium fra 0,3-0,5 mmol/L, legge bupropion til SSRI eller legge til antipsykotisk medikasjon Vurder ECT- behandling Husk unngå TCA ved Alzheimers sykdom, ved hjertekar sykdom, grønn stær og diabetes Unngå buprpion ved epilepsi Ved nyresvikt og KOLS bruk SSRI

Bivirkninger av antidepresiva SSRI – Redusert matlyst, kvalme, diare, svette, sikling, seksuell dysfunksjon, angst, apati, rastløshet, søvnvansker og manglende utskillelse av antidiuretisk hormon SNRI – Kvalme, -svimmlehet, angst, søvnvansker, hypertensjon, munntørrhet og treg avføring TCA – Sedasjon,munntørrhet, treg avføring, urinretensjon, synsforstyrrelser, tacycardi, forvirring, ortostatisk blodtrykksfall og arrytmi Minaserin/ mirtazepin – Sedasjon, vektøkning og neutropeni Bupropion – Epiletiske anfall, angst, agitasjon og rastløshet

Serotonin syndrom Milde symptomer; tachycardi, svetting, utvidede pupiller og intermitternde tremor Moderate symptomer; hypertensjon, hypertermi, tachycardi, klonus og hyperrefleksi Alvorlige symptomer; alvorlig hypertensjon, delirium og sjokk

Hyponatremi Na - nivå under 135 mmol/L Na – nivå under 128 mmol/L gir kognitiv svikt Na –nivå under 120 mmol/L kan gi forvirring, koma og død Symptomer er; Slapphet, kvalme, apati og hodepine Skyldes manglende utskillelse av ADH Risikofaktor er eldre kvinne med hypertensjon som bruker antihypertensiva og diuretika

Hva med vår pasient og angst? Hun hadde vedvarende angstsymptomer og måtte bruke benzodiazepiner for å komme gjennom dagen Så uttalt angst indikerer dårligere prognose både for depresjon og en mulig underliggende depresjon

Hva med pasientenog hypotyreose? Hun hadde ikke tatt Levaxin tbl. 50 µg på flere uker Fritt T4: 7,2 pmol/L og S-TSH 7,3 mU/L S-kolesterol 8,1 mmol/L

Hva med vår pasient og vaskulære skader i hjernen ? Hun har hatt hypertoni i mange år MR caput viset multiple områder med fokale hyperintense områder i hvit substans kalt leukoaraiosis og to lacunære infarkt Hun hadde derfor vaskulære skader som kan bidra til behandlings refraktæritet

Arteriosclerose med lipohyalinose i liten blodåre i basal gangliene

Arteriosclerose Skader i små blodårer i hvit substans - skader i media Etiologi; Hypertensjon Komplikasjon; Lacunære infarkt og blødninger MR caput viser hyperintense områder i hvit substans og lacunære infarkt

Hvordan ble hun behandlet? Hun ble anbefalt ECT-behandling på grunn av høyt MARS skåre og lavt funksjonsnivå Hun ønsket selv ECT og det var ingen kontraindikasjoner Man trappet ned Citalopram og lot henne stå på Sobril tbl. 10 mg x 2 Hun fikk ECT 3 ganger ukentlig i alt 12 behandlinger Hun fikk respons etter 6 behandlinger og gikk i remisjon etter 10 behandlinger Hun ble innstilt på nortriptylin 75 mg x 1

ECT og depresjon Den mest effektive behandling ved refraktær depresjon med psykotiske symptom ECT gir raskere respons – 2/3 i remisjon etter 3 uker ECT virker fordi: Hever krampeterskelen Postictal og interictal inhibisjon i måneder etter en serie Økt aktivitet av inhibitoriske nevrotransmittorer Øker nivået av nevrotrofe faktorer Kan nedregulere HPA-aksen

Hva med hennes videre etterlevelse? Hun tok ikke Levaxin som avtalt mer enn 50 % av dagene Mer enn 25 % av gangene tok hun ikke sin antihypertensive medikasjon Hun hadde kognitiv svikt og forestillinger om at ikke noe ville hjelpe mot hennes depresjon Hun slurvet med sin antidepressive medikasjon og uteble fra 50 % av samtale timene Hun hadde manglende etterlevelse – et stort problem i alderspsykiatrien

Konklusjon Depresjon hos eldre er vanlig forekommende og kan behandles Depresjon hos eldre er vanskeligere å behandle på grunn av medisinsk og psykiatrisk komorbiditet Kroniske ischemiske forandringer er assosiert med depresjon og kan bidra til vaskulære depresjoner Vaskulære depresjoner med kognitiv svikt har svekket respons på behandling og dårligere prognose Start med lave doser antidepressiva og skift medikament ved manglende respons Hvis fortsatt manglende respons kan man legge til litium eller antipsykotisk medikasjon eller prøve ECT