Ernæring i et legeperspektiv Anders Prestmo Geriatrisk avd St Olavs hospital

Oversikt Definisjoner Epidemiologi Klinisk betydning Verktøy Behandling Handlingsprogram

Ernæringsmessig behov Tommelfingerregel: Energi: 30 kcal/kg/døgn Protein: 1 g/kg/døgn Glukose: 2-4 g/kg/døgn Væske: 30 ml/kg/døgn Pasienter med store skader, kirurgi eller brannskader kan ha vesentlig høyere behov. Hyperaktive demente (”vandrere”) 100-200% økt behov

Ernæringsforstyrrelser Overvekt/fedme: Større kaloriinntak enn behov gir overvekt. KMI >25 overvekt KMI>30 fedme

Ernæringsforstyrrelser Underernæring mild/moderat: Ernæringsmessig risiko Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt for at en person skal være i ernæringsmessig risiko: • Ufrivillig vekttap > 10 % siste halvår • KMI < 18.5 kg/m2 (> 65 år: KMI < 20) • KMI < 20 kg/m2 (> 65 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder • Matinntak < 50 % av beregnet behov siste uke

Ernæringsforstyrrelser: Alvorlig underernæring: Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt: • 15 % ufrivillig vekttap siste halvår eller mer enn 10 % ufrivillig vekttap siste 3 måneder • KMI < 16 (> 65 år: KMI < 18.5) • KMI< 18,5 (> 65 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 • Matinntak < 25 % av beregnet behov siste uke.

Ernæringsforstyrrelser Feilernæring- Adekvat kaloriinntak , men mangel på : Proteiner Essensielle fettsyrer (Karbohydrater) Vitaminer Mineraler

Epidemologi- Norge Underernæring forekommer i utstrakt grad. Risikogrupper: Eldre(enslige), demente , psykiatriske pasienter , funksjonshemmede og pasienter med kronisk sykdom (reumatisme, cancer) Pasienter i sykehus og andre institusjoner 1/3 kreftpasienter er underernærte 2/3 av pasienter på seksjon for lindrende behandling 3% av friske eldre og 10% av syke er underernært 46% av eldre med hjemmesykepleie er underernært

Viktigste årsak Sykdom er den viktigste årsaken til underernæring (6), men manglende kunnskap,interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og -behov er enbetydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere undersykehusoppholdet(2). Kilde Handlingsprogram ernæring , Helsedirektoratet

Betydning underernæring-Helse Økt risiko komplikasjoner, særlig infeksjoner Redusert fysisk og mental funksjon Redusert livskvalitet Økt sykelighet og dødelighet

Betydning underernæring- økonomi Økt liggetid Merkostnader pr pasient i ernæringsmessig risiko 200-1500€ /døgn I Storbritannia kalkulert til ca 7000 000 000 pund/år eller 10% av totale kostnader helsebudsjett Kostnadene ved underernæring er beregnet til å være det dobbelte av kostnader knyttet opp til overvekt.

Tiltak underernæring identifisering Individrettede tiltak Strukturelle tiltak

Identifisering Generell anbefaling • Dokumentasjon om ernæringsstatus skal være en naturlig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud (D) Spesialisthelsetjenesten • Alle pasienter bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig (D) • For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyet NRS 2002. MUST eller SGA kan anvendes som et alternativ til NRS 2002 (D) • Alle pasienter bør veies ved innleggelse og deretter ukentlig. De fleste risikopasienter skal veies1 (C) Primærhelsetjenesten • Alle beboere i sykehjem og hjemmesykepleie bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig (D) • For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyet MUST. Andre verktøy som NRS 2002, MNA, SGA, Matkortet eller Ernæringsjournal kan anvendes som et alternativ til MUST (D) • Beboere i sykehjem bør veies ved innleggelse og deretter månedlig (C) • Personer som mottar hjemmesykepleie bør veies månedlig (D) • Fastlegen bør vurdere pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v.) regelmessig. De fleste risikopasienter skal veies1 (D)

Individrettede tiltak • Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak (C) • Tiltak bør vurderes i prioritert rekkefølge (se s 19). Ha alltid fokus på spisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig (D) Med forbehold om at det er praktisk gjennomførbart • Bruk tilpasset energi/næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker (A) • Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller intravenøs ernæring) vurderes til personer som ikke får dekket sitt næringsbehov gjennom munnen (B) • Sondeernæring er førstevalget framfor intravenøs ernæring der hvor pasienten ikke kan ta til seg tilstrekkelig næring gjennom munnen og samtidig har fungerende mage- og tarmfunksjon (A) • Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas ved beslutninger om og type ernæringsbehandling (D)

Strukturelle tiltak Strukturelle tiltak • Helseforetakene bør etablere en ernæringsstrategi for å sikre at ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet i helsetjenesten (B) • Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. En definert ansvarsfordeling bør etableres for å sikre kontinuitet i ernæringsbehandlingen(D). • Dokumentasjon om ernæringsstatus og – behandling skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer (C) • Helseforetakene og fylkeskommunene bør sørge for at helsepersonell får tilstrekkelig opplæring

Diagnostikk Når underernæring er påvist i form av : Vekttap Lav BMI skal pasienten vurderes med tanke på underliggende årsak

Årsaksvurdering Foreligger det kjent sykdom som kan forklare avmagring? Cancersykdom Alvorlig nevrodegenerativ sykdom- Alzheimers sykdom i avansert stadium Hjerneslag med svelgparese Psykiatrisk sykdom- depresjon Sykdom i GI tractus Hvis ja , tror vi dette er forklaringen?

Årsaksvurdering II Hvis uavklart , kartlegging Anamnese Klinisk us Kostregistrering

Anamnese Når startet problemet? Beskriv problemet: Spiser som før, men går ned i vekt Spiser mindre enn før fordi: Svelgvansker Mindre apetitt/ maten smaker ikke som før Kostendring Andre symptomer som har oppstått samtidig Endret avføring Endret vannlatning Tretthet

Anamnese III Ved behov komparentopplysninger: Gammel mat i skap Hjemmtjenesten setter inn mat som er urørt når de kommer Spiser som før når vi er på besøk , men tror hun spiser lite eller Glemmer å spise

Klinisk us Vekt- sammenlign med gammel vekt Generell us- husk lymfeknuter Kognitiv us- MMS og klokketest Depresjon- MADRS

Supplerende us Laboratorietester Elektrolytter Hematologisk status inkl jern Lipider Albumin Vitaminer- B12, folat (homocystein og metylmallonsyre); 25 Oh D-vitamin Bildediagnostikk- på konkret mistanke Skopi

Behandling Strukturelle tiltak alltid Behandle underliggende sykdom hvis mulig Ernæring Kostveiledning Kosttillegg

Ernæringstrappen Spisesituasjon Normalkost Tilpasset kost Beriket kost Melllommåltid Næringsdrikke Sondemat IV ernæring

Sondemat Ved vedvarende ernæringsvansker , men intakt GI traktus bør sondemat benyttes Ved forventet kortvarig behov (<2uker) nasogastrisk eller nasojejunal sonde Ved lengre behov PEG eller PEJ

Valg sondeernæring Metode Tid Kommentar Kontinuerlig 20-24 timer Mest skånsom Periodisk 8-20timer/døgn Fleksibel for pasienten Bolus 100-400ml/dose Mest lik normalsituasjon. For stabile pasienter

Oppstart med sondeernæring For effektiv ernæringsbehandling er det best å komme i gang så tidlig som mulig, og å komme opp i beregnet behov så rask som mulig. Gradvis tilvenning er likevel nødvendig, og toleranse må oppnås før opptrappingen fortsetter. Ernæringstilførsel ved hjelp av ernæringspumpe er å foretrekke. Hvis sonden ligger i jejunum, tilføres ernæringsløsningen kontinuerlig ved hjelp av pumpe. Ved å heve sengens hodeende til 30-45 grader under sondetilførselen kan risikoen for aspirasjon reduseres. Maten bør ikke fortynnes ved oppstart. Dette kan forsinke begynnelsen på en positiv nitrogenbalanse og kan se ut til å øke forekomsten av diaré, krampe og ubehag. Infusjonshastigheten kan økes raskt til ønsket hastighet. Begynn med infusjonshastighet 25 ml/time de første 8 timer. Dersom pasienten tåler, dette øk med 25 ml/time hver 8. time til maksimalt 150-200 ml/time. For å hindre at sonden går tett kan den med fordel skylles med 30 ml vann før oppstart og ca hver 8 time.

IV ernæring Brukes når enteral ernæring ikke kan brukes Ved antatt behov <1 uke perifer vene . Husk ernæringsoppløsning for perifer vene Ved behov utover 1 uke CVK

Refeeding syndrom Symptom: hjertesvikt, lungeødem og arytmier, hypofosfatemi, hypokalemi, hypomagnesemi, hyperglykemi, og i noen tilfeller hypokalsemi. Skyldes (sansynligvis): En for rask re-ernæring kan i disse tilfellene forårsake livstruende akutte situasjoner med bl.a. mangel på mikronæringsstoffer, væske- og elektrolytt ubalanse, forstyrrelser i organfunksjoner og metabolismen generelt. Ved sult vil kroppen tilpasse seg til en redusert celleaktivitet og funksjon. Det er derfor viktig å vurdere pasientens ernæringsstatus før re-ernæring igangsettes.

Reefeeding II Kriterier for vurdering av personer i høy risiko for utvikling av reefeeding syndrom : Alle som oppfyller et eller flere av følgende kriterier: KMI < 16 kg/m2 Utilsiktet vekttap >15 % de siste 3-6 måneder Lite eller manglende matinntak i > 10 dager Lave serumnivåer av kalium, fosfat og magnesium før ernæring igangsettes eller Alle som oppfyller to eller flere følgende:KMI < 18,5 kg/m2 Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 3-6 måneder Lite matinntak i > 5 dager Overforbruk av alkohol, samt noen medisiner f.eks. insulin, cellegift, antacider /diuretika

Kontroll ved enteral/parenteral ernæring Parameter X2/dag X1/dag X2/uke X1/uke X1/mnd Glu, K, fosfat, laktat Akutt Stabil Langtid Na, Cl, Ca, Mg, TG, Kreatinin, karbamid INR, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, ammoniakk, amylase Total protein, transferrin, prealbumin Sporstoffer Vitaminer Urin Stabi

Takk for meg! Lykke til!