Prioritering som medisinsk-faglig utfordring Ole Frithjof Norheim Forsknings- og utviklingsavdelingen Helse Bergen/Helse Vest

Cetuximab =monoklonalt antistoff Potensiell indikasjon: Kolorektalcancer Årlig ca 700 pasienter på Vestlandet 200 kan være aktuelle for behandling med Cetuximab eller liknende stoff Effekt/nytte ca 20% av kreftpasientene får en positiv effekt av Cetuximab usikkert om hele gruppen har en livsforlengende effekt 2 måneders effekt kan ikke utelukkes  Enkeltpasienter kan likevel ha en effekt av noe lengre varighet (Olav Mella, Intranett, HB)

Kostnader Kostnad pr. pasient 120 000 kroner for en behandling på seks uker Gjennomsnittlig behandlingstid med cellegift og Cetuximab, ca 3 måneder, minimum 400 000 kr Hvis alle aktuelle pasienter skal få (dvs 200): ca. 80 millioner kroner i året i helseregion Vest Rikstrygdeverket finansierer ikke bruk av medikament i en så tidlig fase, det er hvert enkelt sykehus som må ta kostnaden dersom de tar det i bruk Medikamentbudsjettet for Kreftavdelingen ved Haukeland Universitetssykehus er på vel 30 millioner i 2005

Hva er prioritering? 1.ordens beslutninger Avgjør hvor mye av en tjeneste som skal tilbys: kapasitet Politisk og administrativt nivå 2.ordens beslutninger Avgjør hvem som skal få tjenesten: seleksjon og eksklusjon Overordnet faglig nivå Praktisk-klinisk nivå

Noen utviklingstrekk Ny teknologi Økte kostnader Økte forventninger Økt antall eldre

Cholecystectomy 1990 2002 Change Mjaaland et al. 2003 2,9 4,1 Men 41% 7,0 10,8 Women 55% 6,7 17,2 30-39 yr 165% 55,8 yr 51,2 yr Mjaaland et al. 2003

Medikamentavgivende stenter RAVEL-studien (N Engl J Med) 2002 reduserer frekvensen av restenose betydelig Eksplosiv økning i bruk og flere stenter lanseres Men – ? effekt på dødelighet / QoL (overdødeligh.) Bekymringsmeldinger fra FDA - ? senstenose Konsekvenser for foretaket (> NOK 6000 tilleggskostnader) Norge: > 60 mill

Hjertesykdom og coronare intervensjoner PCI og bypasskirurgi i Norge 1998-2003 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 1998 1999 2001 2002 2003 CABG PCI AMI Inger Norderhaug et al. 2004

Nasjonale føringer om prioritering Prioriteringsutvalget (Lønning II) foreslo fire hensyn som må vurderes ved prioritering: er pasientens tilstand alvorlig nok? er det planlagte tiltaket nyttig nok? er tiltaket rimelig kostnadseffektivt? er tiltaket dokumentert effektivt?

Endringer i pasientrettighetsloven 1999: Lov om pasientrettigheter Desember 2003: Stortinget vedtar endringer i pasientrettighetsloven 1. september 2004: Spesialisthelsetjenesten pålegges å fastsette en konkret individuell frist for når retten til nødvendig helsehjelp senest skal være oppfylt Det knyttes sanksjoner til manglende rettighetsoppfyllelse

Prioriteringsprosjektet i Helse Vest Hensikten med prioriteringsarbeidet er å styrke tilbudet av godt dokumenterte helsetjenester til alle pasienter med alvorlig sykdom sikre en konsistent praktisering av prioriteringsforskriften på tvers av fagområdene

Utgangspunkt for prioriteringsarbeidet i Helse Vest Prioriteringsbeslutninger må sikres legitimitet gjennom åpenhet akseptable og forståelige begrunnelser klageadgang og revisjonsmuligheter støtte fra ledelse/styre

Alle avdelingsopphold, pr september 2004

Prioritering - modell Etterspørsel Avdeling eller Fagområde 1 Annen helsehjelp Rett til nødvendig helsehjelp Avdeling eller Fagområde 2 Avdeling eller Fagområde 3 Sørge-for-ansvar Avdeling eller Fagområde 4

Prioritering Rett til nødvendig helsehjelp

Prioritering Rett til nødvendig helsehjelp

Prioriteringsprosesser i Helse Vest trinn 1: Registrering av pasientdata (styringsrelevant informasjon) trinn 2: Utforme veiledere trinn 3: Skape åpenhet

Opprettelse av faggrupper, mandat Hver divisjon/avdeling får i oppdrag å: lage forslag til en liste over pasientgruppene som skal tildeles rett til nødvendig helsehjelp definere pasientgruppene ut fra hovedproblem, diagnose eller aktuell behandling. Det er viktig at undergruppene innen hver pasientgruppe defineres eller beskrives definere en veiledende lengste medisinsk forsvarlige ventetid på behandling

Prioriteringsforskriften = Kriterier for tildeling av nødvendig helsehjelp Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, når: pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt

Sjekkliste for vurdering av prioritet Pasientgruppe: _____________________ Behandling: _______________________ 1. Alvorlighet 2. Forventet nytte 3. Kostnads-effektivitet 4. Dokumentasjon for 1-3

- Er dødeligheten mer enn 5-10% de første fem år uten behandling?  1. Beskrivelse av tilstanden dersom det aktuelle behandlingstilbud ikke blir gitt   Ja Nei NA a. Prognosetap - Er dødeligheten mer enn 5-10% de første fem år uten behandling?  b. Nedsatt fysisk eller psykisk funksjonstilstand - Medfører tilstanden varig og sterkt nedsatt evne til å utføre daglige gjøremål? c. Smerter - Medfører tilstanden smerter som krever mer enn ikke-reseptbelagte smertestillende medikamenter?

Videre tiltak Trinn 4 Veilederne er lagt ut på felles server (intranett HB Trinn 5 Koordinering med andre sykehus i foretaket Trinn 6 Høring i forhold til brukerutvalg Trinn 7 Terskelanalyse og evaluering: Er kriteriene og praktiseringen av dem er akseptable Trinn 8 Harmonisering på tvers av fagområdene Trinn 9 Veiledere blir lagt ut på internett, informasjon til primærleger og pasienter

Oppsummering Åpen prioritering er nødvendig for å: sikre en konsistent praktisering av prioriteringsforskriften på tvers av fagområdene styrke tilbudet av godt dokumenterte helsetjenester til alle pasienter med alvorlig sykdom

Problemer?

Prioritering – modell? Etterspørsel Annen helsehjelp Rett til nødvendig helsehjelp Sørge-for-ansvar

Prioritering – modell? Etterspørsel Annen helsehjelp Egenbetaling? Rett til nødvendig helsehjelp Sørge-for-ansvar

Prioritering Offentlig Privat Nasjonale føringer Øyeblikkelig Psykiatri Kreft Kronikere Rehabilitering Rus Omsorg, spes. i livets sluttfase Øyeblikkelig hjelp Rett til nødvendig helsehjelp Annen helsehjelp