02.04.2017 Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK) Reinnleggelser: Ny akutt ikke planlagt innleggelse i sykehus innen 30 dgr etter utskrivning – uavhengig av diagnose

PKO - PraksisKonsulentOrdningen PKO består av fastleger som arbeider i små stillinger på sykehus. De jobber systematisk for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten “Brobyggere” med fokus på komunikasjon og pasientlogistikk

PKO i Norge Forankret i “Rammeavtalen” mellom de RHF og Dnlf fra 2005 Idag ca 120 fastleger + mindre antall sykepleiere og fysioterapeuter er tilknyttet ordningen Mest utbygd i HSØ; ca 14 legeårsverk fordelt på 90 stillinger Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem

PKO organisering Oftest plassert i sykehusenes samhandlingsenheter Leder for PKO = Praksiskoordinator 20-30% stilling Praksiskonsulenter 10-20% stilling - Avdelingstilhørighet - Prosjektgrupper på tvers av avdelinger

Hvor er min tilhørlighet?

Hva er dette?

PKO forankring Sykehusledelsen - Kort vei til beslutningsdyktig nivå I primærhelsetjenesten - ALU møter - Møter arrangert av PKO for fastlegene Kommunehelsetjenesten - “Missing link”

Organisering av helsetjenesten I stor grad preget av administrative og politiske beslutninger Behovet for faglig samarbeid om pasientforløpet er mindre vektlagt inntil SAMHANDLINGSREFORMEN ble iverksatt 01.01.12 Hvem ivaretar pasientperspektivet? Et helhetlig pasientforløp

Samarbeid Å arbeide sammen på koordinert vis Egen innsats tilpasses andre parters behov og tjenester Tilstrebe utbytte for flere parter - Bedre helsetilbudet til befolkningen - Bedre utnyttelsen av tildelte resurser

Samarbeid

Samhandling Den samlede innsats mellom likeverdige parter bestående av : - Avtaleverk - Møter - Samarbeidsrutiner - Praktisk daglig samarbeid - Felles kompetanseutvikling Med PKO-øyne: Et robust rammeverk rundt pasienten

Forutsetninger for å lykkes Skape dialog Etablere “Møteplasser” Utvikle forståelse for hverandres tankesett Sørge for solid forankring avPKO i begge “leire.” “Go for low hanging fruits”

PKO – en brobygger over forvaltningsnivåene

Ikke alltid like enkelt

Sentrale PKO arbeidsoppgaver Henvisningskvalitet Epikrisekvalitet Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser) Utskrivningsklare pasienter Reinnleggelser Nettverksamarbeid rundt pasienter med kroniske lidelser Hvem skal gjøre hva? Når? Hvor ofte?

Henvisninger Årlig ca 2 mill henvisninger mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene Utgjør en av de viktigste samhandlingsflatene i helsevesenet med konsekvenser for: - liv og helse - utnyttelse av ressursene i helsevesenet.

Dette er vårt ansvar! GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE

Henvisninger - nøkkelpunkter Spisset formulering Aktuell problemstilling Funn (kliniske funn, lab, rtg, EKG, spiro) Tidligere sykdommer Familie / Sosialt / Kommunale tjenester Din vurdering av hastegrad Oppdatert liste over faste medisiner (Husk CAVE)

Haukeland 2009 – ”pop-up reminders” i edi-henvisning Total tidsbesparelse på 34% i vurderingsarbeidet hos overlegene Fastlegene skrev bedre henvisninger uten at det tok mer tid, når de brukte skreddersydde dataverktøy for den enkelte diagnose

Epikriser En fastsatt felles epikrisemal kvalitetssikrer at viktig informasjon ikke mangler Medisinoversikt - Endringer i styrke / dosering - Seponering - Nye medisiner Oppfølgning av pasienten. Hvem gjør hva – og hvor ofte?

3 på topp diagnoser reinnleggelser 02.04.2017 3 på topp diagnoser reinnleggelser KOLS Hjertesvikt Pneumoni Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges Angi ca % andel

Hvor svikter det? På sykehuset? 02.04.2017 Hvor svikter det? På sykehuset? Medicare’s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet. Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor? I kommunehelsetjenesten? Kommunal PLO Fastleger Legevakt Samhandlingsreformen har satt fokus på det helhetlige pasientforløpet og ikke minst overføringene av ansvar i pasientforløpet. Liggetid på sykehus i Norge redusert med rundt 10% etter innføring av Samhandlingsreformen (4,5 til 4 liggedøgn)

Utfordringsbildet i årene fremover

Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ

En sammenhengende behandlingskjede 02.04.2017 En sammenhengende behandlingskjede Dette er det vi forsøker å oppnå: EN HELHETLIG OG SAMMENHENGENDE BEHANDLINGSKJEDE – UAVHENGIG AV FORVALTNINGSNIVÅ

Verdens beste stafettlag 02.04.2017 Verdens beste stafettlag 4 X 400M. Dette laget gir ikke rom for ”svake ledd”. Alle må bidra for et vellykket resultat.

02.04.2017 Prøving og feiling En ikke helt ukjent fremgangsmåte i norsk helsevesen - med fokus på egeninnsats og fravær av en helhetlig tankegang. Resultat = frustrasjon hos både pasient og behandlerapparat

Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet. 02.04.2017 Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet. Dette er det vi jobber for; solide ansvarsoverføringer basert på gjensidig forståelse og respekt.

Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? Suksesskriterium nr 1 02.04.2017 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? Suksesskriterium nr 1 God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten. Nytteverdi for pasienten: Kunnskap om og forståelse av egen sykdom Trygghet Evne til å mestre egen sykdom Suksesskriterium nr 1

Formidlingsevne Sagt er ikke nødvendigvis hørt 02.04.2017 Formidlingsevne Sagt er ikke nødvendigvis hørt Hørt er ikke nødvendigvis forstått Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling Handling er ikke nødvendigvis riktig utført Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert Dette gjelder både informasjon til pasient/pårørende – men også mellom de ulike aktørene i behandlerapparatet rundt pasienten Viktig med kvalitetssikring av at informasjonen er oppfattet og omsatt i praksis.

02.04.2017 Slik ?

Eller slik ? 02.04.2017 Hvor lærte vi formidlingsevne på doktorskolen? Man må forstå betydningen av dette for sikre pasientens videre mestring av egen sykdom

Suksesskriterium nr 2

Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ? 02.04.2017 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ? God kommunikasjon mellom utøverne på ”stafettlaget”. Pasient Pårørende Sykepleier på sykehus Lege på sykehus Sykehjem Hjemmesykepleien Fastlegen I denne sammenhengen helt avgjørende med klare ansvarsforhold og vel etablerte kommunikasjonskanaler.

02.04.2017 Suksesskriterium nr 3 Hva er suksesskriterium nr 3 ????

Tilgjengelighet Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler 02.04.2017 Tilgjengelighet Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler PASIENT vs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege FASTLEGE / SYKEHJEM vs sykehus SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO Her er nok klart pasientens tilgjengelighet til de ulike ledd i hjelpeapparatet det viktigste. Men tilgjengelighet for beslutningsstøtte aktørene i behandlerapparatet imellom må ikke undervurderes

Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner Basert på: Gjensidig tillit og respekt Strukturerte og godt planlagte pasientforløp De 3 nevnte suksessfaktorer Informasjon Kommunikasjon Tilgjengelighet

3 viktige prosjektfaser ”Base-line” registrering av pasienter med ”Hjertesvikt” som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle

Informasjon Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to 02.04.2017 Informasjon Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to Samtale med sykepleier dagen før utskrivning Samtale med lege samme dag som utskrivning. Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste ”samme dag” til fastlege / sykehjemslege Sykepleier: Kunnskap om hjertesvikt, de vanligste symptomene, hva kan pasienten selv gjøre for å oppnå best mulig beh.res. Utarbeidet en sjekkliste for å kvalitetssikre innholdet i denne samtalen. Programoppfyllelse blir målt Lege: Årsakene til sykdommen, det videre forventede sykdomsforløp, medikamentell behandling og faresignaler

02.04.2017 Kommunikasjon Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system) Telefon ved behov for beslutningsstøtte Vedtakskontorene i Asker og Bærum har besluttet å innvilge et minimum av 2 besøk fra Hjemmesykepleien pr uke til pasientene som er inkludert i prosjektet. Dette muliggjør følge av pasient til den første kontrollen etter utskrivning fra sykehus – enten det er hos fastlege eller Hjertesviktpoliklinikk. KOMPETANSEOVERFØRING

Tilgjengelighet Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden) Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte

Andre effekter av prosjektet Kompetansehevning i hjemmesykepleien Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus Kompetansehevning hos fastlegene Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene – til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.

Hvor langt har vi kommet? 02.04.2017 Hvor langt har vi kommet? Ca 150 inkluderte pasienter Foreløpig kun 50 pasienter som har svart på ”Brukerundersøkelsen” Begynner å få en oversikt over hvem som legger inn pasientene og hvor de sendes ut. Begynner å ane en økt grad av oppfyllelse i forhold til endringstiltak. Økt endringskompetanse i de kliniske miljøene.

Hva måles i prosjektet? (SPC-reg) Følgende parametre kartlegges: Hvem legger inn pasienten Foreligger legemiddelliste Aldersfordeling Liggetid Pasientløp – etter utskrivelse Når fikk pasienten kontrolltime Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll Programoppfyllelse på med. avd. Brukerundersøkelsen – svarprosent Reinnleggelser

Aldersfordeling reinnleggelser

02.04.2017 Prosessens stemme Faglig tolkning: Tendens til større grad av programoppfyllelse etter tiltak (vi er på rett vei). Statistisk tolkning: Fortsatt tilfeldig om programmet gjennomføres, flere tiltak nødvendig. Statistisk mål: Minst 7 punkter på rad i fase II som ligger over gjennomsnittsnivået i fase I

Endringskultur etableres i klinikk

Etablering av nye rutiner tar tid 02.04.2017 Etablering av nye rutiner tar tid Faglig tolkning: Sykepl. bruker mindre tid på programmet etter tiltak, variasjonen redusert. Statistisk tolkning: Endringen er signifikant. Prosessen har et sporadiske avvik Statistisk mål: Stabil og forutsigbar prosess /få alle datapunkter innenfor kontrollgrensene

Pasientløp inn

Pasientløp inn

Pasientløp ut

02.04.2017 Prosjekt reinnleggelse hjertesvikt har et evidensbasert program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging Forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap er med på å forme en KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS.

Total tilfredshet

Erfaringer så langt Forbedringsarbeide tar tid Monitorering løfter forbedringsarbeide Endringskompetanse må styrkes i alle ledd Etablering av en endringskultur danner grunnlag for et kontinuerlig forbedringsarbeid i daglig drift Forståelse for hverandres betydning i et helhetlig pasientforløp er en viktig forutsetning for å lykkes

Gjensidig respekt og forståelse 02.04.2017 Gjensidig respekt og forståelse En absolutt forutsetning for å lykkes i videreutviklingen av samhandling over forvaltningsnivåene

Gjør vi dette bra……

... så får vi fornøyde pasienter

TAKK FOR MEG