27.09.2017 Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne Jan Morten Engzelius.

Presentasjon om: "27.09.2017 Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne Jan Morten Engzelius."— Utskrift av presentasjonen:

1 Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK) Reinnleggelser: Ny akutt ikke planlagt innleggelse i sykehus innen 30 dgr etter utskrivning – uavhengig av diagnose

2 PKO - PraksisKonsulentOrdningen
PKO består av fastleger som arbeider i små stillinger på sykehus. De jobber systematisk for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten “Brobyggere” med fokus på kommunikasjon og pasientlogistikk

3 PKO i Norge Forankret i “Rammeavtalen” mellom de RHF og Dnlf fra 2005
Idag ca 130 fastleger + mindre antall sykepleiere og fysioterapeuter er tilknyttet ordningen Mest utbygd i HSØ; snaut 14 legeårsverk fordelt på ca 100 stillinger Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem

4 PKO organisering Oftest plassert i sykehusenes samhandlingsenheter
PKO-leder (Praksiskoordinator) 20-30% stilling Praksiskonsulenter 10-20% stilling - Avdelingstilhørighet - Prosjektgrupper på tvers av avdelinger

5 PKO bemanning på de ulike HF i HSØ

6 Stillingsomfang Praksiskonsulenter

7 Antall årsverk PKO i HSØ regionen per 01.03.2016

8 Hvor er min tilhørlighet?

9 Hva er dette?

10 PKO forankring Sykehusledelsen - Kort vei til beslutningsdyktig nivå
I primærhelsetjenesten - ALU møter - Møter arrangert av PKO for fastlegene Kommunehelsetjenesten - “Missing link”

11 Organisering av helsetjenesten
I stor grad preget av administrative og politiske beslutninger Behovet for faglig samarbeid om pasientforløpet er mindre vektlagt inntil SAMHANDLINGSREFORMEN ble iverksatt Hvem ivaretar pasientperspektivet? Et sterkt behov for et kritisk syn på det helhetlig pasientforløpet.

12 «Styringslinja» i spesialisthelsetjenesten
Regjeringen v/ Helseministeren HOD = Helse- og Omsorgs Departementet 4 stk. RHF = Regionale Helse Foretak Helseforetak (ex. Venstre Viken HF) og avtalespesialister Sykehus

13 «Styringslinja» i primærhelsetjenesten
Regjeringen v/ Helseministeren HOD H-dir. = Helsedirektoratet Fylkesmennene Rådmannen i angjeldende kommune Kommuneoverlegen som medisinsk faglig rådgivende lege Fastlegene

14 Samarbeid Å arbeide sammen på koordinert vis
Egen innsats tilpasses andre parters behov og tjenester Tilstrebe utbytte for flere parter - Bedre helsetilbudet til befolkningen - Bedre utnyttelsen av tildelte resurser

15 Samarbeid

16 Samhandling Den samlede innsats mellom likeverdige parter bestående av : - Avtaleverk - Møter - Samarbeidsrutiner - Praktisk daglig samarbeid - Felles kompetanseutvikling Med PKO-øyne: Et robust rammeverk rundt pasienten

17 Forutsetninger for å lykkes
Skape dialog Etablere “Møteplasser” Utvikle forståelse for hverandres tankesett / kultur Sørge for solid forankring av samhandlingstiltak i begge “leire.” “Go for low hanging fruits”

18 PKO – et samhandlingsverktøy

19 Ikke alltid like enkelt å være brobygger

20 Sentrale PKO arbeidsoppgaver
Henvisningskvalitet Epikrisekvalitet Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser) Utskrivningsklare pasienter Reinnleggelser Nettverksamarbeid rundt pasienter med kroniske lidelser Arbeidsfordeling. Hvem skal gjøre hva? Når? Hvor ofte?

21 Henvisninger Årlig ca 2,5 mill henvisninger mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene Utgjør en av de viktigste samhandlingsflatene i helsevesenet med konsekvenser for: - liv og helse - utnyttelse av ressursene i helsevesenet.

22 Litt av en utfordring

23 Dette er vårt ansvar! GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE

24 Endringer i Pasient- og Brukerrettighetsloven av 01.11.15
Henvisninger skal vurderes innen 10 virkedager (tidl 30) Alle pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste blir rettighetspasienter Time til utredning / behandling i første brev 6 mndrs planleggingshorisont på pasientforløpet f.o.m

25 Henvisninger - nøkkelpunkter
Spisset formulering. Hvem henviser du til? Aktuell problemstilling Funn (kliniske funn, lab, rtg, EKG, spiro) Tidligere sykdommer Familie / Sosialt / Kommunale tjenester Din vurdering av hastegrad Oppdatert liste over faste medisiner (Husk CAVE)

26 Haukeland 2009 – ”pop-up reminders” i edi-henvisning
Total tidsbesparelse på 34% i vurderingsarbeidet hos overlegene Fastlegene skrev bedre henvisninger uten at det tok mer tid, når de brukte skreddersydde dataverktøy for den enkelte diagnose

27 Epikriser En fastsatt felles epikrisemal kvalitetssikrer at viktig informasjon ikke mangler Medisinoversikt - Endringer i styrke / dosering - Seponering - Nye medisiner E-resept også I sykehus. “Sist på ballen” prinsippet. Reseptformidleren Oppfølgning av pasienten. Hvem gjør hva – og hvor ofte?

28

29 Reinnleggelser Et indirekte mål på hvordan samhandlingen mellom sykehus og primærhelsetjenesten fungerer?

30 Reinnleggelser En akutt, ikke planlagt innleggelse i sykehus i.l.a. 30 dager etter siste utskrivning. > 2/3 av reinnleggelser i norske somatiske sykehus utgjøres av: KOLS Hjertesvikt Lungebetennelse

31 Reinnleggelser er hyppige
Ca. 9 % av alle dag- og døgnopphold i norske somatiske sykehus Ca sykehusopphold i Norge 2014 Hver 6. pasient i aldersgruppen > 80 år. (17%) Tallene har vært ganske stabile i perioden t.t.f. kortere liggetid

32 Gjennomsnittlig liggetid
for døgnopphold på norske somatiske sykehus Utvikling Samdata 2012

33 Reinnleggelser er belastende
For pasient og pårørende Store fysiske og psykiske belastninger i.f.m. stadige forflytninger. Utrygghet. Usikkerhet. For samfunnet NOK 4,5 milliarder i (Forutsetter at DRG beregninger for diagnoserelaterte grupper på et nasjonalt nivå stemmer med ressursbruk)

34 Hvor svikter det? På sykehuset?
Hvor svikter det? På sykehuset? Medicare’s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet. Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor? I kommunehelsetjenesten? Kommunal PLO Fastleger Legevakt Samhandlingsreformen har satt fokus på det helhetlige pasientforløpet og ikke minst overføringene av ansvar i pasientforløpet. Liggetid på sykehus i Norge redusert med rundt 10% etter innføring av Samhandlingsreformen (4,5 til 4 liggedøgn)

35 Utfordringsbildet i årene fremover

36 Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ

37 Utvikling av antall sykehus senger 2006-2016
I perioden er sengebehovet i regionen redusert med ca senger (ca. 21 prosent), samtidig som folketallet har økt med ca. 350 000 innbyggere (ca. 13,6 prosent). 1600 senger er mer enn det 2 store sykehus av Ahus sin størrelse har

38 En sammenhengende behandlingskjede
En sammenhengende behandlingskjede Dette er det vi forsøker å oppnå: EN HELHETLIG OG SAMMENHENGENDE BEHANDLINGSKJEDE – UAVHENGIG AV FORVALTNINGSNIVÅ

39 Verdens beste stafettlag
Verdens beste stafettlag 4 X 400M. Dette laget gir ikke rom for ”svake ledd”. Alle må bidra for et vellykket resultat.

40 Prøving og feiling En ikke helt ukjent fremgangsmåte i norsk helsevesen - med fokus på egeninnsats og fravær av en helhetlig tankegang. Resultat = frustrasjon hos både pasient og behandlerapparat

41 Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet.
Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet. Dette er det vi jobber for; solide ansvarsoverføringer basert på gjensidig forståelse og respekt.

42 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? Suksesskriterium nr 1
Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? Suksesskriterium nr 1 God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten. Nytteverdi for pasienten: Kunnskap om og forståelse av egen sykdom Trygghet Evne til å mestre egen sykdom Suksesskriterium nr 1

43 Formidlingsevne Sagt er ikke nødvendigvis hørt
Formidlingsevne Sagt er ikke nødvendigvis hørt Hørt er ikke nødvendigvis forstått Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling Handling er ikke nødvendigvis riktig utført Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert Dette gjelder både informasjon til pasient/pårørende – men også mellom de ulike aktørene i behandlerapparatet rundt pasienten Viktig med kvalitetssikring av at informasjonen er oppfattet og omsatt i praksis.

44 Slik ?

45 Eller slik ? 27.09.2017 Hvor lærte vi formidlingsevne på doktorskolen?
Man må forstå betydningen av dette for sikre pasientens videre mestring av egen sykdom

46 Suksesskriterium nr 2

47 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ?
Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ? God kommunikasjon mellom utøverne på ”stafettlaget”. Pasient Pårørende Sykepleier på sykehus Lege på sykehus Sykehjem Hjemmesykepleien Fastlegen I denne sammenhengen helt avgjørende med klare ansvarsforhold og vel etablerte kommunikasjonskanaler.

48 Suksesskriterium nr 3 Hva er suksesskriterium nr 3 ????

49 Tilgjengelighet Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler
Tilgjengelighet Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler PASIENT vs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege FASTLEGE / SYKEHJEM vs sykehus SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO Her er nok klart pasientens tilgjengelighet til de ulike ledd i hjelpeapparatet det viktigste. Men tilgjengelighet for beslutningsstøtte aktørene i behandlerapparatet imellom må ikke undervurderes

50 Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus
Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner Basert på: Gjensidig tillit og respekt Strukturerte og godt planlagte pasientforløp De 3 nevnte suksessfaktorer Informasjon Kommunikasjon Tilgjengelighet

51 3 viktige prosjektfaser
”Base-line” registrering av pasienter med ”Hjertesvikt” som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle

52 Informasjon Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to
Informasjon Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to Samtale med sykepleier dagen før utskrivning Samtale med lege samme dag som utskrivning. Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste ”samme dag” til fastlege / sykehjemslege Sykepleier: Kunnskap om hjertesvikt, de vanligste symptomene, hva kan pasienten selv gjøre for å oppnå best mulig beh.res. Utarbeidet en sjekkliste for å kvalitetssikre innholdet i denne samtalen. Programoppfyllelse blir målt Lege: Årsakene til sykdommen, det videre forventede sykdomsforløp, medikamentell behandling og faresignaler

53 Kommunikasjon Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system) Telefon ved behov for beslutningsstøtte Vedtakskontorene i Asker og Bærum har besluttet å innvilge et minimum av 2 besøk fra Hjemmesykepleien pr uke til pasientene som er inkludert i prosjektet. Dette muliggjør følge av pasient til den første kontrollen etter utskrivning fra sykehus – enten det er hos fastlege eller Hjertesviktpoliklinikk. KOMPETANSEOVERFØRING

54 Tilgjengelighet Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden) Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte

55 Andre effekter av prosjektet
Kompetansehevning i hjemmesykepleien Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus Kompetansehevning hos fastlegene Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene – til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.

56 Hva måles i prosjektet? (SPC-reg)
Følgende parametre kartlegges: Hvem legger inn pasienten Foreligger legemiddelliste Aldersfordeling Liggetid Pasientløp – etter utskrivelse Når fikk pasienten kontrolltime Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll Programoppfyllelse på med. avd. Brukerundersøkelsen – svarprosent Reinnleggelser

57 Hvem legger inn hjertesviktpasienten
60% av pas. blir innlagt via AMK og legevakt.

58 n = 74

59 Pas. innlagt MHL i prosjektperioden

60

61 12% innlagt fra sykehjem – 1/3 utskrives til sykehjem

62 Erfaringer Forbedringsarbeide tar tid
Monitorering løfter forbedringsarbeide Endringskompetanse må styrkes i alle ledd Etablering av en endringskultur danner grunnlag for et kontinuerlig forbedringsarbeid i daglig drift Forståelse for hverandres betydning i et helhetlig pasientforløp er en viktig forutsetning for å lykkes

63 Gjør vi dette bra……

64 Gjør vi dette bra……

65 Gjør vi dette bra……

66 ... så får vi fornøyde pasienter

67 TAKK FOR MEG