Nettverk for Personlighetsfokuserte Behandlingsprogrammer i Norge Geir Pedersen, PhD Enhet for DagbehandlingsNettverk Avdeling for Personlighetspsykiatri, Klinikk psykisk helse og avhengighet Oslo universitetssykehus, Kirkeveien

Plan for dagen Dn’s historie DN pr. 2010 Modellen, rutinene og systemene Medlemskap i DN Forskning i DN Aktiviteter i DN Pedersens doktoravhandling Status Quo vadis, DN?

Historikk - I Utvikling startet i mai 1992 Engasjerte en systemutvikler for å koordinere prosjektet Tre aktive behandlingsenheter under utviklingsfasen Enighet om: Felles kliniske og praktiske rutiner Felles datasett (demografiske og kliniske data) Iterativ prosess som fortsatt pågår

Historikk - II I drift fra 1. januar 1993 Først finansiert av Den Norske Lægeforenings Kvalitetssikringsfond II Siden 1997 finansiert av medlemsavgift og sporadiske forskningsbevilgninger Uavhengig prosjektorganisasjon Etableringsavgift på NOK 50.000,- Årlig kontingent på NOK 40.000,- Ansatt systemutvikler / daglig leder Eget styre med leder Styret møtes to ganger i året Årlig klinisk konferanse med alle Egen enhet ved Oslo universitetssykehus fra 2008

DN pr. 2010

Hva er DN? Klinisk forskningssamarbeid mellom behandlingsenheter Enhetene driver personlighetsfokuserte behandlingsprogram for pasienter med personlighetsrelaterte mentale lidelser. Med behandlingsprogrammer menes at behandlingen består av flere komponenter (mest typisk kombinasjon av en eller flere gruppeterapier og individualterapi) som inngår i et planlagt forløp. Med personlighetsrelaterte mentale lidelser menes i første rekke personlighetsforstyrrelser. Andre langvarige symptomlidelser er også aktuelle (f.eks. spiseforstyrrelser, rusavhengighet, kronifiserte angst- og depresjonslidelser). Med personlighetsfokusert menes at behandlingsprogrammet er fokusert på pasientens personlighets-dysfunksjon (f.eks. sviktende affektregulering, dårlig mentaliseringsevne, dårlig selvsammenheng, interpersonlige problemer).

Nettverkets medlemmer Molde Ålesund Bergen Farsund Kristiansand Skien Tønsberg Sandefjord Kongsberg Drammen Ullevål Lovisenberg Alna Lillestrøm Hønefoss Jessheim Sanderud

Finansiering, ledelse og kommunikasjon Etableringsavgift: NOK 30.000,- (27.700,- DKK, 3.730 EUR) Årlig kontingent: NOK 40.000,- (37.000,- DKK, 4.973 EUR) Ledelse / koordinering Faglig leger Daglig leder / forsker Undervisningsansvarlig Forsknings og undervisningskonsulent Egen forskningsgruppe ved Oslo Universitetssykehus Kommunikasjon www.dagbehandlingsnettverk.no E-post Medlemsmøte to ganger i året Årlig klinisk konferanse

DN’s formål Formidle samarbeid og yte medlemmene service og støtte med hensyn til: Utredning og evaluering Kvalitetssikring Fagutvikling og forskning for å Vedlikeholde og videreutvikle gode behandlingsprogram og målemetoder

DN’s konsept Felles hovedmålgruppe av pasienter (PF) Brukerstyrt og inkluderende Lik fokus på forskning og klinisk nytte Felles datasett (spørreskjemaer, måleinstrumenter) Felles edb-program Felles diagnostiske rutiner Felles undervisning og brukerstøtte Sentral database for forskning

Internasjonale samarbeidspartnere Canada: Edmunton, Piper et al. USA: Baltimore, P.T. Costa Jr. England: London, Bateman et al. Chiesa et al. Sverige: Karlskrona, Karlström et al. Danmark: Simonsen et al. Nederland: Verheul et al.

Modellen, rutinene og systemene

Gammel modell Utredning Kort-tids Ett-års undersøkelser Rutiner og datasett Utredning Kort-tids behandlingsprogram Ett-års undersøkelser Ett-års undersøkelser Poliklinisk viderebehandling

Ny modell fra 2009 Rutiner og datasett Oppfølging Utredning Behandling Forløp Avslutning

Rutiner og datasett Utredning 3 mnd 6 mnd 9 mnd 12 mnd – 1 år 18 mnd Pasientskjema Terapeutskjema SCID-II M.I.N.I. 3 mnd 6 mnd 9 mnd 12 mnd – 1 år 18 mnd 24 mnd – 2 år 30 mnd 36 mnd – 3 år 42 mnd 48 mnd – 4 år 54 mnd 60 mnd – 5 år Under veis Pasientskjema Terapeutskjema Valgfritt Pasientskjema Terapeutskjema Avslutning SCID-II Valgfritt M.I.N.I. Oppfølging Pasientskjema 5 ganger Valgfritt Enheten Stillinger kostnader

Basis rutiner og datasett Spørreskjemaer og terapeutskjemaer Utredning Under veis i behandling Avslutning av behandling Oppfølging etter behandling

Basis rutiner og datasett Spørreskjemaer Sivil status, bosituasjon, arbeid/studier Sykehistorie, medikamenter Selvskading, selvmordstanker og forsøk Alkohol og rusvaner Domene Forkortelse Instrument Spisevaner EDS-5 Eating Disturbance Scale Svekkelse som følge av psykiske plager WSAS Work and Social Adjustment Scale Selvfølelse RSES Rosenberg Self-Esteem Scale Forholdet til Gruppe- / Individualterapeutene WAI Working Alliance Inventory Brukertilfredshet CSQ-8 Client Satisfaction Questionnaire Følelser i samtale med pasienten FWC-SF Feeling Word Checklist – Short Form Generell helsetilstand EQ-5D EuroQuol Mellommenneskelige problemer IIP-C Inventory of Interpersonal Problems - Circumplex Plager og ubehag (utredning/avslutning) SCL-90-R Revised Symptom Checklist - 90 Plager og ubehag (under behandling) BSI-18 Brief Symptom Inventory 17

Basis rutiner og datasett Valgfrie spørreskjemaer / instrumenter Domene Forkortelse Instrument Personlighet NEO-PI-R NEO Personality Inventory – Revised SIPP Severity Indices of Personality Problems Oppvekst med far og mor PBI Parental Bonding Instrument Mat og spisevaner EAT-26 Eating Attitudes Test Opplevelser i nære forhold ECRI Experiences in Close Relationships Inventory Unngåelse av følelser EAQ Emotional Avoidance Questionnaire Dissosiering DES Dissociative Experiences Scale ADHD ASRS Adult ADHD Self-Report Scale Hovedemosjonner (Affektive systemer) ANPS The Affective Neuroscience Personality Scales Kroppsopplevelse SKO Spørreskjema om Kroppsopplevelse

Basis rutiner og datasett Terapeutskjemaer Traumer Aggressiv utagering Psykofarmaka Diagnostikk – DSM-IV Domene Forkortelse Instrument Symptomlidelser AKSE-I M.I.N.I. Personlighetsforstyrrelser AKSE-II SCID-II Globalt funksjonsnivå AKSE-V GAF (Splittet)

EDB-systemet

Utredning 21

SCID-II profil

Behandling 23

Registrering 24

Grafiske profiler 25

SCL-90-R 26

Klinisk hjelpemiddel 27

Forløp 28

Personlighet – NEO-PI-R 29

Personlighet – NEO-PI-R 30

Personlighet – SIPP 31

Klinisk verktøy 32

Brukermanual og metodebok Beskrivelse av rutiner og retningslinjer

Medlemskap i DN

Medlemskapet forplikter Følge felles rutiner for evaluering og datainnsamling Legge til rette for at staben kan delta på årlig klinisk konferanse Sende inn anonymiserte data for kvalitetssikring og lagring i sentral database Betale kontingent

Fordeler ved medlemskap Rådgivning i forbindelse med organisering og oppstart av personlighetsfokuserte behandlingsprogrammer Eierskap, implementering, opplæring og brukerstøtte til et klinisk kvalitetssikringssystem Kurs i forståelse og bruk av nettverkets standardiserte tester og måleinstrumenter Kurs i SCID-II og helhetlig personlighetsvurdering Kontroll på egen datakvalitet Årlig rapport om egne virksomhetsdata sammenlignet med nettverket som helhet Muligheter for omfattende vurdering av virksomheten (må bestilles særskilt og har ekstra kostnader) Brukerstøtte til egne presentasjoner og eventuelle lokale forskningsprosjekter Innflytelse på nettverket og fagutviklingen gjennom deltakelse under nettverksmøter Deltakelse i utprøving av nye metoder Deltakelse i og initiering av forskningsprosjekter i samarbeid med Enhet for DagbehandlingsNettverk Muligheter for å være med i forfattergruppe for publikasjoner Kreditt for forskningspublikasjoner der egne data inngår Hjelp til egen lokal hjemmeside på DN’s sentrale internettside Informasjon og tilgang til viktige publikasjoner innenfor feltet Informasjon om andre nasjonale og internasjonale hendelser innenfor feltet Kjennskap til og kontakt med tilsvarende behandlingsenheter i Norge og deres systematiserte erfaringer Adgang til nettverkets årlige fagkonferanse

Aktiviteter i DN

Eksempler på metodeutvikling i DN S-GAF: Splittet GAF (Symptom og funksjon) vs. Laveste GAF, Semistrukturert GAF-intervju Fra IIP-C til CIP: ”Circumplex of Interpersonal Problems” Fra WAS til WAS-TP: ”Ward Atmosphere Scale for Therapeutic Programs” Kliniske skjemaer: Anamnese- og Behandlingsdata Spørreskjema om kroppsopplevelse: SKO Behandlingsprogrammer

Eksempler på validering av instrumenter GAF: Hva når symptom- og funksjonsnivå er forskjellig? SCID-II: Begrepsvaliditet, reliabilitet, stabilitet SCL-90R og DSM-IV diagnoser (Akse I og II) Interpersonlige problemer: Pasient-terapeut- og terapeut konsensus

Undervisning i regi av DN GAF Personlighetsforstyrrelser Diagnostisering av personlighetsforstyrrelser (SCID-II) Tolkning av tester IIP-C (Invenory of Interpersonal Problems – Circumplex SCL-90-R (Symptom Checklist 90 – Revised) SIPP (Severity Indices of Personality Problems) Fem-Faktor modellen (NEO-PI-R) Mentalisering og MBT

Utvikling av behandlingsprogrammer Kort-tids behandling (inntil 18 uker) Behandling 10 timer (3 dager) i uken Langtidsbehandling (inntil 30 mnd) Gruppepsykoterapi kombinert med individuell støtteterapi som viderebehandling Spesialiserte behandlingsprogrammer Ustabil PF, Unnvikende PF, Angst, Spiseforstyrrelse Åpne behandlingsprogrammer Spesialiserte, individuelle, kombinerte

Forskning i DN

DN’s database pr. 2010 Produksjon pr. i dag (ca.) Ca. 900 utredninger pr. år Ca. 350 avsluttede behandlinger pr. år Ca 650 pasienter i behandling til en hver tid Kort-tids (ca 18 uker) intensiv dagbehandling Ca. 4500 pasienter Ca. 1400 ett-års undersøkelser Ca. 400 5-års undersøkelser Poliklinisk viderebehandling (gruppebasert) Ca 1900 viderebehandlingsperioder

Publikasjoner fra DN Første publikasjon – Om Nettverket: Karterud S, Pedersen G, Friis S, Urnes Ø, Irion T, Brabrand J, Leirvåg H & Falkum LR (1998). The Norwegian network of psychotherapeutic day hospitals. Therapeutic Communities, 19, 15-28. Trilogien – Gevinster på tre nivåer: Urnes Ø, Karterud S, Pedersen G, Irion T, & Wilberg T. (1998). Quality assurance of psychiatric day hospital treatment. I: Individual level. Nordic Journal of Psychiatry, 52, 251-262. Karterud S, Wilberg T, Pedersen G, Friis S, Irion T, Urnes Ø (1998). Quality assurance of psychiatric day hospital treatment. II: Ward level. Nordic Journal of Psychiatry, 52, 327-335. Wilberg T, Karterud S, Pedersen G, Friis S, Brabrand J, Falkum LR, Leirvåg H, Urnes Ø (1998). Quality assurance of psychiatric day hospital treatment. III: Health Care System Level. Nordic Journal of Psychiatry, 52, 431-439.

Publikasjoner fra DN ”Boken” Første multicenter-studie – Dagbehandling Karterud S, Urnes Ø & Pedersen G (2001). Personlighetsforstyrrelser. Forståelse, diagnostikk, evaluering, kombinert gruppebehandling. Oslo: Pax forlag. Første multicenter-studie – Dagbehandling Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, Brabrand J, Friis S, Haaseth Ø, Haavaldsen G, Irion T, Leirvåg H, Tørum E, Urnes Ø (2003). Day hospital treatment of patients with personality disorders. Experiences from a Norwegian treatment research network. Journal of Personality Disorders, 17(2), 173-193. Andre multicenter-studie – Poliklinisk viderebehandling Wilberg T, Karterud S, Pedersen G, Urnes Ø, Irion T, Brabrand J, Haavaldsen G, Leirvåg H, Johnsen K, Andreasen H, Hedmark H, Stubhaug B (2003). Outpatient group psychotherapy following day treatment of patients with personality disorders. Journal of Personality Disorders, 17(6), 510-521.

Publikasjoner fra DN DSM-IV – Personlighetsforstyrrelser: Operasjonalisering Johansen M, Karterud S, Pedersen G, Gude T, Falkum E (2004). An investigation of the prototype validity of the borderline DSM-IV criteria. Acta Psyciatrica Scandinavica, 109: 289-298. Gude T, Karterud S, Pedersen G, Falkum E. (2006). The quality of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition dependent personality disorder prototype. Comprehensive Psychiatry, 47(6):456-62. Hummelen B, Wilberg T, Pedersen G, Karterud S. (2006). An investigation of the validity of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition avoidant personality disorder construct as a prototype category and the psychometric properties of the diagnostic criteria. Comprehensive Psychiatry, 47(5):376-83. Hummelen B, Wilberg T, Pedersen G & Karterud S (2008) . The Quality of the DSM-IV Obsessive-Compulsive Personality Disorder Construct as a Prototype Category. Journal of Nervous & Mental Disease, 196(6), 446-455. Falkum E, Pedersen G & Karterud S (2009). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, paranoid personality disorder diagnosis: a unitary or a two-dimensional construct? Comprehansive Psychiatry, 50(6), 533-541. Hummelen B, Wilberg T, Pedersen G & Karterud S (2007) The relationship between avoidant personality disorder and social phobia. Comprehensive Psychiatry, 48(4), 348-356. Wilberg T, Hummelen B, Pedersen G & Karterud S (2008). A study of patients with personality disorder not otherwise specified. Comprehensive Psychiatry, 49(5), 460-468.

Publikasjoner fra DN Behandlingsprogrammer Johns S & Karterud S (2004). Guidelines for art group therapy as part of day treatment program for patients with personality disorders. Group Analysis, 37(3): 419-432. Karterud S & Urnes Ø (2004). Short-term day treatment programs for personality disorders. What is the optimal composistion? Nordic Journal of Psychiatry, 58(3): 243-249. Karterud S, Pedersen G (2004). Short-term day dospital treatment for personality disorders: Benefits of the therapeutic components. Therapeutic Communities, 25(1): 43-54. Leirvåg H, Pedersen G & Karterud S. Long-term continuation treatment after short-term day treatment of female patients with severe personality disorders: Body Awareness Group Therapy versus Psychodynamic Group Therapy. Nordic Journal of Psychiatry. In press. Halsteinli V, Karterud S & Pedersen G (2008). When costs count: The impact of staff size, skill mix and treatment intensity on patient outcome for psychotherapeutic day treatment programmes. Health Policy, 86(2-3), 255– 265.

Publikasjoner fra DN Spesielle fokus Alvorlig borderline Kvarstein E, Karterud S, Pedersen G (2004). Treatment course of the most severe borderline patients in the Norwegian Network of Psychotherapeutic Day Hospitals. Therapeutic Communities, 25(2): 120-130. Borderline og drop-out Hummelen, B., Wilberg, T., Karterud S. (2007). Interviews of female patients with borderline personality disorder who dropped out of group treatment. International Journal of Group Psychotherapy. 57(1), 67-91. Borderline, unnvikende og NEO-PI-R Wilberg T, Urnes Ø, Friis S, Pedersen G & Karterud S (1999). Borderline and Avoidant Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality: A Comparison of DSM-IV Diagnoses and NEO-PI-R. Journal of Personality Disorder, 13(3), 226-240. Alvorlighet av unnvikende Wilberg T, Karterud S, Pedersen G & Urnes Ø (2009). The impact of avoidant personality disorder on psychosocial impairment is substantial. Nordic Journal of Psychiatry, 63, 390-396. Personlighetsforstyrrelser og rus Karterud S, Arefjord N, Andresen NE & Pedersen, G (2009). Substance use disorders among personality disordered patients admitted for day hospital treatment. Implications for service developments. Nordic Journal of Psychiatry, 63(1) 57-63.

Publikasjoner fra DN Tema motoverføring Røssberg JI, Karterud S, Pedersen G, Friis S. (2007). An empirical study of countertransference reactions toward patients with personality disorders. Comprehensive Psychiatry, 48, 225– 230. Røssberg JI, Karterud S, Pedersen G & Friis S. (2008). Specific Personality Traits Evoke Different Countertransference Reactions: An Empirical Study. Journal of Nervous and Mental disease, 196(9), 702-708. Rossberg JI, Karterud S, Pedersen G & Friis S. Psychiatric symptoms and countertransference feelings: An empirical investigation. Psychiatry Research, in press.

Publikasjoner fra DN Måleinstrumenter: Pedersen G (2002). Norsk revidert versjon av Inventory of Interpersonal Problems - Circumplex (IIP-C). Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 39(1), 25-34. Pedersen G & Karterud S (2002). Ward Atmosphere Scale for Therapeutic Programs (WAS-TP): Psychometric properties and clinical benefits. Therapeutic Communities, 23(4), 261-269. Pedersen G & Karterud S (2007). Associations between patient characteristics and ratings of treatment milieu. Nordic Journal of Psychiatry, 61(4), 271-278. Pedersen G & Karterud S (2004). Is SCL-90-R helpful for the clinician in assessing DSM-IV symptom disorders? Acta Psyciatrica Scandinavica, 110(3), 215-224. Pedersen G & Karterud S. Using measures from the SCL-90-R to screen for personality disorders. Personality and Mental Health. In press. Pedersen G, Hagtvet KA & Karterud S. (2007). Generalizability studies of the Global assessment of functioning (GAF) - Split version. Comprehensive Psychiatry. 48, 88– 94. Wilberg T, Karterud S, Pedersen G, Urnes Ø, Costa PT (2009). Nineteen-month stability of Revised NEO Personality Inventory domain and facet scores in patients with personality disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 197(3):187-95.

Publikasjoner fra DN Publikasjoner med konsekvenser for videre utvikling Karterud et al., (2003). Day hospital treatment of patients with personality disorders. Experiences from a Norwegian treatment research network. Journal of Personality Disorders, 17(2), 173-193. Wilberg et al. (2003). Outpatient group psychotherapy following day treatment of patients with personality disorders. Journal of Personality Disorders, 17(6), 510-521. Karterud S, Wilberg T. (2007). From general day hospital treatment to specialized treatment programmes. International Review of Psychiatry, 19(1), 39–49. Arnevik E, Wilberg T, Urnes Ø, Johansen M, Monsen JT & Karterud S (2009). Psychotherapy for personality disorders: Short-term day hospital psychotherapy versus outpatient individual therapy – a randomized controlled study. European Psychiatry, 24(2), 71-78.

Doktoravhandlinger fra DN Theresa Wilberg (2000): Clinical studies of personality disordered patients treated in a psychotherapeutic day unit, with emphasis on assessment, treatment and course. Benjamin Hummelen (2008): Validity studies of three DSM-IV personality disorder constructs: Obsessive- compulsive, avoudant, and personality disorder not otherwise specified. Geir Pedersen (2008): Psychological assessments in clinical settings: Evaluation and clinical utility of psychometric measures for the treatment of patients with personality disorders. Espen Arnevik (2009): Treatment of patients with Personality disorders: Day hospital treatment followed by combined psychotherapy compared with outpatient individual treatment. Doktoravhandlinger under arbeid: Vidar Hallsteinli: Cost benefit studies of treatment of personality disorders. Frida Gullestad: Treatment of personality disorders. Status at 36 months follow up with special reference to reflective functioning. Elfrida Kvarstein: Behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelse på forskjellige omsorgsnivå.

Pedersens doktoravhandling

Doktoravhandling - Psykometri Geir Pedersen (2008): Psychological assessments in clinical settings: Evaluation and clinical utility of psychometric measures for the treatment of patients with personality disorders. Doktoravhandling, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.

Pedersen 2008 Fem vitenskapelige artikler: Hovedkonklusjoner: Den norske IIP-C (Fra IIP-C til CIP) Den norske WAS (Fra WAS til WAS-TP) Validitet ved den reviderte WAS-TP SCL-90-R og symptomlidelsene i DSM-IV Reliabilitet av GAF skåringer Hovedkonklusjoner: Validitet og reliabilitet er undervurderte konsepter Spørreskjemaer går ut på dato Spørreskjemaer kan lett brukes i feil sammenhenger Enkelte mål og målemetoder har større potensialer enn antatt Tall og ”begreper” fra spørreskjemaer tolkes lett feil Klinikere må kalibreres og deres tolkninger må valideres Kommersialisering av tester kan være håpløst for klinikere og videre forskning Utvikling er avhengig av kliniske forskningssamarbeid Uten kvalitetssikrede mål og målemetoder går utviklingen i stå

Status

Hvor står DN i dag? Medlemmer som identifiserer seg med hverandre Faglig (teori og behandling), administrativt (spesialisttjeneste) Fokus på kvalitetssikring Diagnostikk, målemetoder, systematikk, evaluering Standardiserte men fleksible rutiner Behandlingsprogram, målgruppe, tester EDB-system Optimal tilfredsstillelse for kliniker, leder og forsker Forskning Forståelse, evaluering, villighet til endring

En kontinuerlig prosess Behandlings- program Rutiner og datasett Evaluering Forskning Edb-system

Quo vadis, DN?

Prosjekt eller organisme Samarbeid Stimulere til kontakt og samarbeid mellom medlemmene Etablere / vedlikeholde kontakt med andre fagmiljøer Farmakologi, genetikk, rus, autisme spektrum Formidling Utveksling av erfaring – Internt og eksternt Kliniske konferanser med fokus på sentrale problemstillinger Fagutvikling Teoretiske forståelsesrammer, metoder og teknikker Kvalitetssikring Undervisningsprogrammer Tester, diagnostikk, behandlingsteknikker og metoder Prosedyrer, mål og målemetoder, datakvalitet Forskning Teoretiske modeller, behandling, evaluering, måling Initiere forskningsprosjekter internt og eksternt Produsere forskere og gode problemstillinger Stimulere / rekruttere studenter

Utfordringer og forutsetninger Brukermedvirkning og individuell klinisk nytte Absolutt forutsetning for kontinuitet og kvalitet Forskning: Validering av mål og målemetoder Prosessforskning Kvalitet versus kvantitet Skal vi være mange eller ta godt vare på de vi har? Internet Internet-basert skjemaregistrering? Fordeler og ulemper Undervisning Videreutvikling (Tester, diagnostikk, behandlingsmetoder) Mål og målemetoder Copyright og ”gamle” tester Operasjonalisering av nye kliniske begreper Fra DSM-IV til DSM-5 Ressurser Drift, videreutvikling, undervisning, forskning

Nettverk for Personlighetsfokuserte Behandlingsprogrammer i Norge Spørsmål? www.dagbehandlingsnettverk.no