«Det nyeste og viktigste om diabetes» Møteplassen 13.02.14

Disposisjon Samhandlingsreformen Diabetestyper Samspill primærhelsetjenesten/spesialisthelsetjenesten Diagnosekriterier Medikamentvalg type 2 DM

Noen elementer i Samhandlingsreformen «Forebygge fremfor bare å reparere» «Tidlig innsats fremfor sen innsats» «Flytte tjenester nærmere der folk bor» «Flere oppgaver til kommunene og penger til å utføre dem» «Bedre samarbeid mellom kommuner og sykehus» «Bedre oppfølging av personer med kroniske lidelser» «Det vil bli flere tilbud til dem som ønsker hjelp til å legge om levevaner som kan føre til sykdom, for eksempel å endre kosthold, komme i gang med fysisk aktivitet eller stumpe røyken»

Folkehelseloven gjeldende fra 01.01.12 Kap. 2, § 7: «Kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer, jfr. § 5. Dette kan blant annet omfatte tiltak knyttet til oppvekst- og levekårsforhold som bolig, utdanning, arbeid og inntekt, fysiske og sosiale miljøer, fysisk aktivitet, ernæring, skader og ulykker, tobakksbruk og alkohol- og annen rusmiddelbruk. Kommunen skal gi informasjon, råd og veiledning om hva den enkelte selv og befolkningen kan gjøre for å fremme helse og forebygge sykdom.»

Diabetesforekomst i Norge Nesten 4,5 % av befokningen har kjent DM (HUNT 2007-08) (ca. 225.000) Trolig har minst like mange udiagnostisert diabetes. Nesten like mange kan ha nedsatt glukosetoleranse/prediabetes. DM type 1 utgjør 25-30.000

Diabetestyper og fordeling Autoimmun diabetes: type 1 < 10 % LADA – Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Ca. 10 % Type 2 diabetes: Kombinasjon av dysfunksjonelle betaceller (arvelig disposisjon) og insulinresistens (overvekt). 85 %, men 10-15 % av disse, oppfattet å ha klassisk type 2 DM, har auto-antistoffer mot betaceller (= LADA) Monogent arvelige former, bl. a. MODY – Maturity Onset Diabetes of the Young. Sviktende betaceller. Dominant arv. Debut før 25 år, lik sykdom i minst to på hverandre følgende generasjoner. 2-3 %. Andre typer: Sviktende eller manglende pancreas (postop., pankreatitt), tradisjonelt kalt type 2 diabetes, men behandlingsmessig mer lik type 1.

Biokjemisk diff.diagnostikk Fastende c-peptid: > 1000 = insulinresistens < 300 = insulinmangel 300-1000 = tja Øycelleantistoffer: anti-GAD IA2-antistoff anti-insulin anti-ZnT8 Monogent arvelige former: Gentester (Bergen)

Ansvarsfordeling type 1 diabetes mellitus/ autoimmun diabetes Spesialistoppgave i samarbeid med primærhelsetjenesten. Prinsipielt bør «alle» til endokrinolog/indremedisiner minst 1 gang pr. år Sykehuset har et særlig ansvar for insulinpumpebrukerne Henvis nyoppdagede, vanskelig regulerbare og de med senkomplikasjoner utover ren simplexretinopati. Nyoppdaget diabetes type I kan trenge ø.hj. innleggelse.

Ansvarsfordeling type 2 diabetes Type 2: Ikke klassisk endokrinologi. Multifaktoriell sykdom. Stort antall pasienter; primærlegene ser svært mange, spesialisthelsetjenesten har ikke kapasitet. Primært en fastlegeoppgave. Henvis hvis: Behandlingsmål ikke nås eller spesielle/kompliserte tilfeller. Nyoppdagede eller underbehandlede med akutt behov for insulinoppstart. Ønske om å delta på «Startkurs» ved Lærings- og mestringssenteret. OBS! Gravide med diabetes: Henvises Føde-/barselpolikl., som viderehenviser til Med. pol.

Diagnostikk av diabetes Glukosekriterier HbA1c-kriteriet Kliniske kriterier: Symptomer på hyperglykemi, diabetiske senkomplikasjoner

Diagnostikk: Historisk utvikling WHO 1965: DM = B-glukose > 8,3 mmol/l 2 t etter 50 g eller 100 g glukose. WHO 1980: Grenseverdier revidert og relatert til risiko for å utvikle symptomer på hyperglykemi: F. glc > 7,8 mmol/l Glc > 11,1 mmol/l 2 t etter 75 g glukose p.o. Begrepet nedsatt glukosetoleranse ble introdusert. ADA 1997: Grenseverdiene ble anbefalt relatert til risiko for diabetesspesifikke senkomplikasjoner (retinopati): Fastende glc > 7,0 mmol/l = DM. 2-t-verdi 11,1 etter 75 g glukose p.o. ble beholdt som grenseverdi. Sympt. og funn som DM + tilfeldig p-glc > 11,1 mmol/l = DM Begrepet ikke-diabetisk fastende hyperglykemi (”impaired fasting glucose” – IFG) introdusert: Fastende glc 6,0-7,0 mmol/l.

HbA1c som diagnostikum Nær sammenheng mellom HbA1c og risiko for senkomplikasjoner. Målsetting: Å oppdage flest mulig diabetikere i tidlig stadium og dermed forebygge senkomplikasjoner: Minst halvparten av Norges diabetikere antas å være udiagnostiserte.

HbA1c og diabetesretinopati 2009: Internasjonal ekspertkomite anbefaler: HbA1c > 6,5 % målt ved 2 anledninger = DM. Grenseverdien baseres på funn av økt risiko for diabetesretinopati:

HbA1c som diagnostikum Prosessen har tatt lang tid fordi: Analysen for dårlig standardisert mellom forskjellige land og laboratorier. 2010: ADA introduserer HbA1c > 6,5 % i sine diagnosekriterier. 2011: WHO gjør det samme. 2012: Norsk Selskap for Endokrinologi og Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi anbefaler Hdir å gjøre det samme. Hdir implementerte dette høsten-12.

Fra høsten 2012 har Hdir anbefalt at HbA1c i to prøver med minst noen ukers mellomrom skal være det rutinemessige diagnostikum for DM: HbA1c > 6,5 % = DM. Glukosekriteriene gjelder fortsatt og fanger opp til dels andre pasienter enn HbA1c. Glukosekriteriene er fortsatt det som gjelder ved svangerskapsdiabetes fordi HbA1c endrer seg i.l.a. graviditeten

Krav til analysekvalitet for HbA1c Metoden skal være standardisert og sporbar til IFCC’s referansemetode og –materiale. (IFCC = International Federation of Clinical Chemistry) Krav til riktighet: Max 7 % avvik fra referansemetode aksepteres. Dvs.: HbA1c målt til 6,5 % kan være mellom 6,0 og 7,0 % Krav til presisjon: Variasjonskoeffisient max. 2 %.

Diagnostiske kriterier (Hdir 2012) HbA1c > 6,5 % Hvis HbA1c ikke er egnet: Fastende venøs p-glukose > 7,0 mmol/l eller 2-timers venøs p-glukose > 11,1 mmol/l etter 75 g glukose p.o. eller Tilfeldig venøs p-glukose > 11,1 mmol/l hos person med klassiske sympt. på hyperglykemi eller hyperglykemisk krise

Diagnostiske kriterier En test er nok hvis det foreligger symptomer eller klinisk mistanke om DM Pasient uten sympt. og uten klinisk mistanke om DM: Det kreves 2 positive tester over de diagnostiske grensene. Gjelder også dersom pas. undersøkes med to forkjellige tester. Hvis 2 ulike tester benyttes, og den ene tyder på DM, gjentas den positive testen. Hvis også den er positiv, foreligger DM. Diabetesdiagnosen bør ikke stilles når pas. er akutt syk eller kort tid etter skader og operasjoner

Begrensninger ved bruk av HbA1c HbA1c «henger etter» ved raske endringer i blodsukker. Egne diagnosekriterier for svangerskapsdiabetes HbA1c ikke egnet ved endret omsetning av erytrocytter: Eks.: Ubehandlet jernmangelanemi og vit.-B12-mangel, splenektomi: Økt HbA1c. Hemolytiske anemier, EPO, oppstart med Fe eller vit.-B12: Redusert HbA1c. Visse Hb-varianter (C,D,E og S) vil gi dårlig samsvar mellom HbA1c og blodsukker. I slike tilfeller må diagnosen baseres på glukosemålinger som før.

HbA1c-kons. øker med erytocyttenes alder

Nyere behandlingsformer ved diab. type 1 Langtidsvirkende insulinanaloger: Lantus, Levemir Insulinpumper: Stadig nye typer og finesser Kontinuerlig vevsglukosemåling/ «sensor» Øycelle-tx Helorgan-pancreas-tx

Farmakologisk behandling av dm2 før og nå: Hvilken plass har de nye medikamentene? Tidligere: Når kost/mosjon/vektreduksjon ikke førte til målet, skulle man gi pas. metformin og/eller SU og/eller insulin. Nye trender: Økende antall ulike medikamentgrupper å velge mellom, i tillegg til insulin: Metformin, SU, akarbose, glinidene, pioglitazon, DPP4-hemmere, GLP-1-analogene og SGLT2- hemmere. Individuelle behandlingsmål Individuelle medikamentvalg: Pasientorientert behandling fremfor diagnoseorientert behandling; behandlingen skal skreddersys den enkelte, avhengig av komorbiditet, alder, risikofaktorer og senkomplikasjoner

Individualiserte behandlingsmål Nyoppdaget diabetes type 2, yngre og ukompliserte tilfeller: HbA1c < 6,5 % (48 mmol/mol). Lengrevarende diabetes eller vanskelig kontrollerbare tilfeller, men uten komplikasjoner: HbA1c < 7,0 % (53 mmol/mol). Pasienter med komplikasjoner, særlig makrovaskulære, samt de med nyresvikt uansett årsak: HbA1c 7,0-7,5 % (53-58 mmol/mol). Pasienter der behandlingsmålet er symptomfrihet: HbA1c 7,5-9,0 % (58-75 mmol/mol). Totalrisiko for kardiovaskulær sykdom: Lipider, blodtrykk, vektreduksjon og røykevaner hver for seg minst like viktig som blodsukkeret.

Valg av medikamenter Skal økonomiske hensyn bestemme medikamentvalgene? Skal man velge ut fra rent medisinske hensyn? Nye medisiner er kostbare. Er de mer effektive enn de gamle? Er de trygge i det lange løp? Reduserer de pasientens totalrisiko og ikke bare blodsukkeret? Alle mellom metformin og insulin kan sidestilles ut fra medisinske hensyn. Valget avgjøres av pasientens beskaffenhet og myndighetenes forskrivningsrestriksjoner.

Metformin Fortsatt førstevalg (UKPDS), også uten overvekt. Relative kontraindikasjoner (økt fare for laktatacidose): Nyresvikt (obs. dehydrering): Estimert GFR < 30: Absolutt kontraindikasjon. EGFR 30-45 ml/min/1,73 m2: Max. 500 mg x 1. Kronisk hypoksi (hjertesvikt/lungesvikt) Alkoholisme, leversvikt Tilstander som gir acidose

Glinider (NovoNorm) Virker som SU, men kortvarig; reduserer postprandialt blodsukker Kan forsøkes som førstevalg etter kost/mosjon, evt. kombineres med metformin Lite brukt nå. Ikke generell refusjon

Acarbose (Glucobay) Hemmer spalting av komplekse KH i tarm. ”Sukkerantabus” Beskjeden blodsukkersenkende effekt Supplement Lite brukt nå

Sulfonylurea Vektøkning og hypoglykemi Forsiktighet ved kardiovaskulær sykdom? Obs. økt serumkonsentrasjon ved nyresvikt/dehydrering

Pioglitazon Mest effektivt hos de mest overvektige: Bedrer insulinsensitiviteten, kan redusere insulinbehovet hos de med fettlever/svær insulinresistens. Men: Vektøkning Sikkerhet ved koronarsykdom? Kan utløse hjertesvikt Osteoporoserisiko

DPP4-hemmere Dyrere behandling Reduserer HbA1c 0,5-0,7 %-poeng. Ganske likeverdige, litt forskjellige m.h.t. visse pasientgrupper (for eksempel nyresvikt) Godt tolerert Ikke risiko for hypoglykemi Vektnøytrale Burde være førstevalg etter kost og mosjon, på linje med metformin? Langtidsstudier til nå: Ingen gunstige effekter på harde endepunkter, men heller ingen farlige bivirkninger.

GLP-1-analoger Dyr behandling i f.t. effekt på blodsukker Reduserer HbA1c 1,0-1,5 %-poeng Ikke fare for hypoglykemi Godt tolerert/lite bivirkninger, men initial kvalme 20-40 % Kan kombineres med basalinsulin (Byetta og Lyxumia) Vektreduksjon 2-4 kg over 6-12 mndr. Langtidsstudier med harde endepunkter pågår. Særlig velegnet ved fedme (BMI > 30), betydelig insulinresistens og normal/mildt nedsatt nyrefunksjon

De viktigste virkningene av GLP-1-analoger

GLP-1-analoger – ulik farmakokinetikk og farmakodynamikk Korttidsvirkende: Exenatide (Byetta) og lixisenatide (Lyxumia): Sterk hemning av ventrikkelens tømning, gir god postprandial effekt. Velegnet til å kombinere med langsomtvirkende insulin (godkjent) Langtidsvirkende: Liraglutide (Victoza), exenatide LAR (Bydureon), dulaglutide, albiglutide: Øker insulinsekresjonen og hemmer glukagonsekr., også under faste, best effekt på fastende glukose. Hemmet ventrikkeltømning avtar p.g.a. takyfylaksi. Gir større reduksjon i HbA1c enn de korttidsvirkende. Kombinasjon med insulin ikke godkjent pr. i dag.

SGLT2-hemmere (Forxiga) Hemmer reabs. av glukose i prox. tubuli: Induserer glukosuri (ca. 70 g pr. døgn) uavhengig av blodsukkeret. Reduserer blodsukker og initialt vekt uten fare for hypoglykemi. Reduserer HbA1c 0,5-0,7 %-poeng Dobler risikoen for urogenitale infeksjoner Liten erfaring. Usikker plass i behandlingen.Studier med harde endepunkter pågår. Supplement til annen behandling, eller ved intoleranse.

SGLT2-hemmere – dapagliflozin (Forxiga)

Insulin Progressiv betacelledysfunksjon gjør det nødvendig å starte med insulin hos svært mange. Men type 2 diabetikere har alltid en viss restproduksjon av insulin. Teoretisk ubegrenset effekt. Hypoglykemi Vektøkning Ressurskrevende oppstart, dosetitrering og oppfølging. Som regel hensiktsmessig å starte med middels langtidsvirkende insulin om kvelden, kombinert med annen behandling på dagtid: Metformin, SU, DPP4-hemmer, GLP-1-analog. Gir minst tendens til vektøkning og hypoglykemi.

Generelt Acarbose, glinider, DPP4-hemmere og SGLT2-hemmere: Beskjeden effekt på HbA1c (0,5-0,7 %-poeng reduksjon). Metformin, sulfonylurea, pioglitazon, GLP-1-agonister: God blodsukkersenkende effekt (1,0-1,5 %-poeng HbA1c-reduksjon). Insulin: Teoretisk ubegrenset blodsukkersenkende effekt. Medikamentvalgene bestemmes av pasientspesifikke faktorer og økonomiske hensyn. Ta hensyn til pasientens preferanser. Men uansett blodsukkerbehandling, husk kardiovaskulær risikoreduksjon: Livsstil, statin, ASA, BT-behandling, røykeslutt!