www.riktigantibiotika.no RIKTIGERE ANTIBIOTIKABRUK I KOMMUNENE Et kvalitetsforbedringsprosjekt i allmennpraksis GRUPPEMØTE 2

GRUPPEMØTE 1: DAGENS AGENDA Innlogging på e-portal Det viktigste fra nettkurset Powerpointpresentasjon gjennomgås og diskuteres Antibiotikarapport presenteres og gjennomgås Arbeide med oppgaver Diskusjon i plenum og avtale nytt møte Fyll ut presensliste

Disposisjon Bør/kan vi få ned antibiotikaforbruket ved luftveisinfeksjoner i norsk allmennpraksis? Hva med Verktøykassen – har den vært nyttig? Diskusjon om noen kontroversielle spørsmål fra praksis Hvordan diskutere personlig antibiotikarapport Felles diskusjon – har dette vært nyttig? Har det gitt ny kunnskap om egen praksis? Er det nyttig å sette opp egne mål for forskrivning? Hva skal til for å nå målene? Pass på tidsbruken på møtet, det viktigste er å få nok tid til diskusjon av egne rapporter Lese direkte

Mulig å nå 30% reduksjon til 2020? Denne figuren viser at vi faktisk er på rett vei til å nå et ”hårete” mål innen 2020. Målet om 20% reduksjon i luftveisantibiotika har vi allerede nådd. Vi tenker at det fortsatt er mer å oppnå der

Andel av alle luftveisinfeksjoner (%) Andel som fikk antibiotika Luftveisinfeksjoner og antibiotikaforskrivning i norsk allmennpraksis. 440 leger med ca 500.000 listepasienter. Type luftveisinfeksjon Andel av alle luftveisinfeksjoner (%) Andel som fikk antibiotika (%) Øvre luftveis (R74) + sympt 55 15 Akutt tonsillitt (R72+R76) 6 75 Akutt pneumoni (R81) 59 Akutt bronkitt (R78) 9 60 Akutt sinusitt(R75) 8 Akutt otitis media (H71) 39 Andre luftveisinf (R83++) 7 29 Total antall (%) 142.900 (100%) 47.900 (33) Her ser vi fordelingen av alle luftveisinfeksjons diagnoser med antibiotikaforskrivning. Svær studie med 143.000 pasienter, ca halvparten var R74 + symptomdiagnoser. 33% fikk antibiotika, mest ved tonsillitt og sinusitt, minst ved otitis media av de spesifikke diagnosene. Ellers en høy andel med makrolider (28%) og tetracykliner (16%) av de ulike antibiotika

Hvem forskriver mest antibiotika? Svein Gjelstads studie på 440 fastleger: Travle leger med flest konsultasjoner Forskriver nesten dobbelt så hyppig antibiotika ved luftveisinfeksjoner Forskriver mer enn dobbelt så ofte bredspektret antibiotika Mulig å redusere mye på infeksjoner i øre, bihuler, hals og bronkier Leger på legevakt forskriver mer antibiotika enn fastleger 40% vs 33%. Dette er analysen fra gjelstads studie som viser at de travleste legene både forskriver mest totalt og mest bredspektret. Hvorfor var det slik? Kjenner dere dere igjen selv? Hva med legevakt?

Intervensjoner mot norske fastleger nytter (Kollegabasert Terapiveiledning-prosjektet 2005-2009) Gjelstads intervensjonsstudie på 440 fastleger gav reduksjon i antibiotikabruk: Redusert totalforskrivning med 9% relativt Økt forskrivning av smalspektret antibiotika med 20% relativt Effekten knyttes til gjennomgang av egen forskrivning som ble diskutert i kollegagrupper med ny rapport et år etter Kanskje kan vi oppnå samme effekt i denne intervensjonen? (lese direkte)

Anbefalinger i retningslinjene om antibiotika ved luftveisinfeksjoner Viktigst: Når skal du ikke gi antibiotika Hvordan funker det å forklare for pasienter at ikke bare virale infeksjoner er selvbegrensende, men at også en stor andel av bakterielle infeksjoner er selvbegrensende hvor antibiotika har liten eller ingen effekt? Når er det indikasjon? Hvorfor fenoksymetylpenicillin som førstehåndsmiddel? Hva med Haemophilus influenzae? Hva med Mycoplasma pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae? Her er det flere tema å diskutere i gruppen, særlig knyttet til når det er riktig å forskrive og hvordan vi kommuniserer godt med pasientene om dette. Ad bakteriologi: Pneumokokker er den vanligste mikroben ved sinusitt, otitt og pneumoni, Hæmophilus infl er dennest hyppigste. Den har nedsattt følsomhet for penicillin V og det kan være årsaken til terapisvikt. Gruppe A streptokokker er hyppigste bakterie ved akutt tonsilitt, i snitt 30% av alle. Mycoplasma pneumonia kommer i epidemier, sist i 2011. Men det er bare de som har påvist pneumoni som har sikker effekt av antibiotika. Det var en svær overbehandling av barn og unge med påvist mycoplasma med øvre luftveisinfeksjon. Hvordan håndterer vi det i praksis?

Gjennomgang av verktøykassa – hva har blitt tatt i bruk hos dere? Kommunikasjonstrening Økt bruk av Vent-og-se-resept Bruk av antibiotikafri resept Aktiv bruk av retningslinjene Økt bruk av pasientinformasjon Dette er de 5 elementene som er tatt opp i det første E-læringskurset. Hvilke av disse vil dere bruke mer enn tidligere?

Noen kontroversielle spørsmål til diskusjon Har du i din praksis sett kritisk på når du rekvirerer Strep-test ved sår hals, hva med å bare gjøre det ved 2-3 av Centorkriterier oppfylt? Ved mistanke om en nedre luftveisinfeksjon med mycoplasma, hvordan funker det å vente 2-3 dager på svar på PCR før evt forskrivning? Ved klinisk mistanke om bakteriell sinusitt som har vart i 5-7 dager, hvordan funker det å vente noen dager før forskrivning? Ved forhøyet CRP 75-100 uten klar mistanke om pneumoni, hvordan kommuniserer du med pasienten om din kliniske vurdering Andre aktuelle spørsmål til diskusjon av egen praksis? Lese direkte til diskusjon

Dette er en rykende fersk resept som dere kan gi til pasienten når han/hun ikke får antibiotika. Det er en forklaring på hvor lenge pasienten må regne med å ha symptomer. Særlig viktig med langvarig hoste. Og et punkt hvis det er aktuelt med Vent og Se resept. Hva synes dere? Kan den være nyttig?

I dag er følgende fokus: DATA FRA EGEN PRAKSIS I dag er følgende fokus: Når du ser på egne data, har du ønske om å gjøre endringer i praksis? Gå gjennom forskrivningsrapporten fra reseptregisteret. SKIL

Forslag til diskusjon om egen rapport Denne delen bør utføres i mindre grupper på tre-fire kolleger. Vi anbefaler at dere benytter Triade-modellen. Triade-modellen er basert på at hver deltager har ulike roller/oppgaver (som skal rullere etter tur) som ivaretar tre ulike perspektiv på kommunikasjonen: 1 «forteller» som legger fram sin rapport til… 1 «intervjuer/kritisk venn» (som kan komme med oppklarende spørsmål) og…. 1 observatør (som etter at forteller/intervjuer har avsluttet samtalen, skal referere og oppsummere innholdet (dersom gruppe á 4-5 personer: ha 2-3 observatører) (Kan leses direkte)

Her ser dere modellen.

Opplegg til diskusjon om egen rapport   Det er viktig å holde på de tre ulike perspektivene i gruppen under samtalen. Det fremmer alles utbytte. Etter 10-15 minutter kan man bytte roller, slik at alle får presentert sin rapport på 30-45 minutter. NB! Her er det ikke om å gjøre å ha den «beste» rapporten. Det kan være flere årsaker til forskjeller mellom ulike praksiser, blant annet kan pasientpopulasjon og antall ø-hjelptimer påvirke tallene. Viktigere enn å forsvare egne data er det å få løftet fram de dilemma og vanskelige avveininger som kan ligge bak. Så en felles diskusjon om erfaringene med diskusjonen Refleksjon om dette kan bidra til kvalitetsøkning for den enkelte lege. Hva hemmer og hva fremmer? (kan leses direkte)

Forrige møte: Forbedringsmodellens tre spørsmål: MÅL, MÅLINGER, TILTAK Dette møtet: Hvordan teste om tiltak har effekt? Forbedringsmodellen er sentral og et enkelt verktøy for både å planlegge kvalitetsarbeid og forsøke ulike tiltak i liten eller stor skala. Hovedfokuset i dag er å lære mer om den nederste delen – PDSA-sirkelen. SKIL

«ALL FORBEDRING ER FORANDRING, MEN IKKE ALL FORANDRING ER FORBEDRING» PDSA-utprøvinger Plan Do Study Act Gjentatte småskala utprøvinger, stadige endringer Implementer det som fungerer Det er viktig å forsøke nye tiltak og endringer i liten skala før man implementerer det som en del av praksis. Ved å ta vare på tiltakene som fungerer og justere dem til det bedre vil man få vedvarende kvalitetsforbedring. På de neste 4 slides vil vi gå gjennom de fire trinnene i sirkelen. SKIL

EKSEMPEL PÅ PDSA-SYKLUS Mål: Redusere dine resepter for luftveisinfeksjoner med 30% Måling: Uttrekk fra reseptregisteret Eksempel på et mulig mål satt for denne intervensjonen SKIL

PLAN Gå gjennom egen rapport og se hvilke grupper av pasienter som får mest luftveisantibiotika Vurdere i hvilke kliniske situasjoner jeg oftest er i tvil om forskrivning Under planleggingsfasen er det viktig å beskrive nøyaktig hvordan ting skal gjøres. SKIL

Diskutere med pasienten om hennes forventninger til antibiotika DO Vurdere ved neste konsultasjon med luftveisinfeksjon hvor jeg er i tvil Diskutere med pasienten om hennes forventninger til antibiotika Vurdere å bruke VOS resept eller ikke forskrive antibiotika i det hele tatt, sikre med retur ved behov Under Do utfører man tiltaket og noterer seg hva som skjer. SKIL

Vurdere om du har nådd de målene du har satt STUDY Vurdere egen forskrivning sammen med de andre i gruppa etter intervensjonen Evaluere hvor du ligger høyt i fht total forskrivning og andel smalspektret Vurdere om du har nådd de målene du har satt Under study evaluerer man resultater. Det kan enten være målinger/rapporter eller eget/andres inntrykk av hvordan det gikk. SKIL

Har tiltaket hatt den effekten du ønsket? ACT Har tiltaket hatt den effekten du ønsket? Skal du gjøre ytterligere tiltak på dette området? Hva kan forbedres ytterligere? Hvordan opprettholde en restriktiv forskrivningspraksis? Under ACT velger man 1 av 3: Skal tiltaket forkastes? Skal tiltaket korrigeres og forsøkes på nytt? Skal tiltaket innføres som en standard del av praksis? SKIL

EVALUERING AV TIDLIGERE TILTAK DAGENS ARBEIDSARK EVALUERING AV TIDLIGERE TILTAK Beskriv eventuelle tiltak gjennomført etter forrige møte Beskriv nye målsetninger GODE INDIKATORER Hvilke data i rapporten kan følges for å se om målet nås? TILTAK Hvilke(t) tiltak tror du nå vil gi målbar forbedring? SKIL

Aktuelle temaer for diskusjon Hvordan ligger du i fht hva du hadde forventet/resten av landet? Hva kan være årsaker til variasjon? Total forskrivning Luftveisinfeksjoner, fordeling bred/smal Urinveisinfeksjoner, fordeling bred/smal Er det en trygg atmosfære til å legge fram egne svakheter og problemer? I hvilke situasjoner opplever dere press fra pasientene? Er det stor forskjell på å håndtere infeksjoner på legevakt og i egen praksis Ny kunnskap/erfaring som har kommet opp i diskusjonene? Dette er forslag til temaer for diskusjonen. Men her står selvsagt gruppa fritt til å ta opp andre tema også.