Www.riktigantibiotika.no RIKTIGERE ANTIBIOTIKABRUK I KOMMUNENE Et kvalitetsforbedringsprosjekt i allmennpraksis GRUPPEMØTE 1.

Presentasjon om: "Www.riktigantibiotika.no RIKTIGERE ANTIBIOTIKABRUK I KOMMUNENE Et kvalitetsforbedringsprosjekt i allmennpraksis GRUPPEMØTE 1."— Utskrift av presentasjonen:

1 RIKTIGERE ANTIBIOTIKABRUK I KOMMUNENE Et kvalitetsforbedringsprosjekt i allmennpraksis GRUPPEMØTE 1

2 GRUPPEMØTE 1: DAGENS AGENDA
Innlogging på e-portal Det viktigste fra nettkurset Powerpointpresentasjon gjennomgås og diskuteres Antibiotikarapport presenteres og gjennomgås Arbeide med oppgaver Diskusjon i plenum og avtale nytt møte Fyll ut presensliste

3 AGENDA: PRESENTASJON GJENNOMGÅS
Disposisjon: Kvalitetsarbeid Antibiotikabruk og –resistens i allmennpraksis

4 KVALITETSKONTROLL VS. FORBEDRING
Kvalitetskontroll(-sikring): Få oversikt over kvaliteten på ett eller flere områder -kan medføre ønske om forbedring. Kvalitetsforbedring: Forbedre et område, gjennom å gjennomføre ulike endringer/tiltak I praksis. Kvalitetskontroll uten forbedring gir ikke bedre kvalitet! Denne sliden forklarer forskjellen på to viktige deler av kvalitetsarbeidet. Det ene handler om å skaffe seg oversikt/få kontroll over kvaliteten i praksis. Dette kan f.eks. gjøres ved å se på egen forskrivningsrapport. Den andre handler om å forbedre det som trenger forbedring, og under selve forbedringsarbeidet kan det være aktuelt å bruke andre mål enn de man bruker under kvalitetskontroll. Begge deler er viktig i kvalitetsarbeid.

5 KUNNSKAP VS. PRAKSIS "Told but not heard Heard but not understood
Det er ikke nok å være faglig oppdatert! "Told but not heard Heard but not understood Understood but not acceptet Accepted but not put into practice Put into practice, but for how long?" Konrad Lorenz Denne sliden viser ulike årsaker til at medisinsk kunnskap ikke alltid er implementert i praksis.

6 HVORDAN FORBEDRE TING? Aargh Identifiser et problem
Don't fix it before you know what's broken Kartlegg prosess og flaskehalser Opp, alle! Engasjer bredt "All forbedring er en forandring, men all forandring er ikke forbedring!” Test løsninger I flere omganger i liten skala før implementering Dette er en enkel oversikt over de ulike leddene i forbedringsprosessen. Aargh handler om å ønske forandring av noe som ikke er optimalt i dag Dont fix it… handler om å faktisk finne ut hva som er årsaken til at problemet oppstår. Det kan kreve kartlegging. Opp, alle: handler om at kvalitetsforbedring blir enklere og artigere dersom man får med aktuelle samarbeidspartnere, det kan være andre leger på kontoret, legesekretærer eller andre utenfor legekontoret. All forbedring er en forandring…. Handler om at tiltak ikke bør innføres som en standard del av praksis før det er forsøkt i liten skala. Dette lærer dere mer om på gruppemøte 2.

7 FORBEDRINGSMODELLEN Forbedringsmodellens 3 spørsmål:
Hva ønsker du å forbedre? Hvordan kan du måle en forbedring? Hvilke tiltak tror du vil føre til forbedring? Forbedringsmodellen benyttes av pasientsikkerhetsprogrammet – og er en enkel måte å planlegge forbedringsarbeid og teste tiltak på. Den øverste delen består av de tre spørsmålene HVA ØNSKER DU Å FORBEDRE? HVORDAN KAN DU MÅLE EN FORBEDRING? HVILKE TILTAK TROR DU VIL FØRE TIL FORBEDRDING? De ulike tiltakene kan testes gjennom PDSA-sirkelen, som står for plan-do-study-act. Dette går man nærmere inn på på neste møte.

8 MÅLINGER Kvalitet er vanskelig å definere og vanskelig å måle
Bør være enkelt Målinger bør ikke erstatte fokuset på det egentlige målet – og sunn fornuft Mye av det viktige vi gjør er ikke målbart! Målinger er en viktig del av kvalitetsarbeidet – samtidig er det viktig å være klar over begrensningene. Det er også viktig å skille mål fra målinger. Eksempel på et mål er: «Jeg ønsker at pasienter som ikke skal ha antibiotika ikke skal få det» Eksempel på en måling er: «Jeg ønsker at antall antibiotikaresepter skal reduseres med 30% i år sammenlignet med i fjor». Dersom man lar målingen bli målet her, kan man fint bruke loddtrekning av hvem som får resept til et veldig effektivt tiltak. Det vil imidlertid være uforsvarlig praksis og ikke i tråd med det egentlige målet. Likevel, man kan fint FORVENTE at målingen i dette eksempelet også forbedres dersom man følger målet og i utgangspunktet mener man foreskriver for mye.

9 HVORFOR MÅLE? Engasjerende Motiverende fremover Interessant
Kan gjøres enkelt Her er noen årsaker til at det likevel er nyttig å måle!

10 KVALITETSINDIKATORER
Indirekte mål, pekepinn på kvalitet Resultatindikator: Pasientens gevinst. Overlevelse /livskvalitet/ tilfredshet Prosessindikator: Utførelse av bestemte anbefalte prosedyrer Balanserende indikator: Måler eventuelle uheldige ringvirkninger av gjennomførte endringer Krav til kvalitetsindikatorer Relevant -måler den noe som er viktig for kvaliteten innen området man ønsker å forbedre? Gyldig -er det dokumentert sammenheng mellom indikatoren og kvalitet? Målbar -er det mulig å måle den? Tilgjengelig -er data mulig å innhente? Pålitelig og mulig å tolke -måles den likt av alle, og kan man stole på den? Sensitiv for endring -er den egnet til å måle effekten av et kvalitetsforbedringstiltak? Det finnes altså tre ulike «typer indikatorer», resultatindikatorer, prosessindikatorer og balanserende indikatorer. Veldig ofte må man benytte prosessindikatorer i allmennpraksis. Det er for eksempel vanskelig å vite faktisk om pasientene som fikk antibiotika hadde påviste antibiotikakrevende infeksjoner og vice versa. Det vil også være svære kostbart og i en del tilfeller unødvendig så lenge vi vet at det er en sammenheng mellom en prosess og resultatet. Kravet til kvalitetsindikatorer er mange, og for de fleste praktiske formål er det vanskelig å oppfylle dette. Disse kravene er knyttet til indikatorer som benyttes i kvalitetsFORBEDRING. Da trenger vi få, repeterte mål som raskt viser endring. Merk følgende: - Dersom man ser på total antibiotikaforskrivning vil det være vanskelig å se rask endring, siden riktig behandling med antibiotika følger betydelige årstidsvariasjoner. Dersom man har en nevner som korrigerer for årstidsvariasjoner – f.eks. «antall pasienter som har oppsøkt legen med infeksjonssymptomer» vil det være enklere å se rask endring. Fordelen med forskrivningsrapporten er at den er billig og ikke krever arbeid fra legens side. Den inneholder også all antibiotikaforskrivning, inkludert det som er foreskrevet på legevakt. Vente-og-se-resepter som er forskrevet og ikke hentet ut, tas ikke med i rapporten. Rapporten gir også oversikt over hvilke type antibiotika som foreskrives. En ulempe er at rapporten i seg selv ikke sier hvor mange konsultasjoner man har hatt med pasienter som har luftveissymptomer.

11 ANTIBIOTIKA I ALLMENNPRAKSIS
Hvorfor er det viktig? Hvordan kan vi unngå resistens? Hva kan vi gjøre annerledes fra og med i morgen?

12 HVORFOR ER DET VIKTIG? Storbritannias helsedirektør Sally Davies: - Antibiotikaresistens er en like stor trussel som terrorisme og klimatrusselen Tidligere ufarlige infeksjoner kan igjen bli livstruende Store deler av moderne medisin (kirurgi, kreftbehandling etc) er basert på virksomme antibiotika Beregninger: dør i Europa hvert år på grunn av antibiotikaresistens (vanskelig å bekrefte) Denne uttalelsen fra Sally Davies setter antibiotikaresistens i det rette perspektiv. En vanlig uttalelse er: All moderne medisin er basert på virksom antibiotika. I dag dør anslagsvis årlig i Europa pga antibiotikaresistens og tilsvarende i USA. En rapport fra England antyder at i 2050 kan 10 mill mennesker globalt dø årlig av antibiotikaresistens, som er på linje med kreft.

13 Antibiotika oppfunnet
NYE ANTIBIOTIKA OG RESISTENS Eksempel: Neisseria gonorrhoea 1983 Cefixime Antibiotika oppfunnet 1980’s Ciprofloxacin 1943 Penicillin 1962 Tetracyclin 1980 Ceftriaxone 1936 Sulphonamides 1952 Erythromycin Super-bug 2010 Cefixime 1977 Erythromycin 1985 Tetracycline 1944 Sulphonamides Resistens oppdaget 1976 Penicillin 2011 Ceftriaxone 1987 Ciprofloxacin Tilpasset av Vestrheim DF fra Unemo M et al Antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae: origin, evolution, and lessons learned for the future Ann N Y Acad Sci 2011; 1230:E19-28

14 ANTIBIOTIKABRUK OG RESISTENS – samfunnsnivå
Sammenhengen mellom et lands antibiotikaforbruk og forekomst av penicillinresistente pneumokokker Dette er årsaken til at vi fremdeles kan bruke penicillin ved pneumoni i Norge Penicillinresistente pneumokokker (%) Dette er rosinen i pølsa på sammenheng mellom nasjonalt forbruk og penicillinresistente pneumokokker. Den er som dere ser helt lineær. Mens vi Norden og Nederland har lavt forbruk og lav resistens, så er Spania og Frankrike ute å kjøre. Der kan man ikke bruke penicillin eller amoxicillin ved en pneumoni med stor fare for at antibiotika ikke virker. Da må man til med mer bredpektret antibiotika med fare for ytterligere resistensspiral Antibiotikabruk utenfor sykehus (DDD/1000 innb/dag) (2006)

15 ANTIBIOTIKABRUK OG RESISTENS – samfunnsnivå
Forholdet mellom ciprofloxacin-bruk og ciprofloxacin-resistens i Norge Det nytter: både bruken og resistensen er på vei ned Vi har også økende resistens i Norge. Vi har vært flinke til å holde bruken av ciprofloxacin nede og er heldigvis på vei ned. Den blå linjen viser bruken og den røde resistensutviklingen, og det er nesten en lineær sammenheng. Og som dere ser, både bruken og resistensen er på vei ned, så det nytter.

16 ANTIBIOTIKABRUK OG RESISTENS – individnivå
Urinveisinfeksjon Vi snakker vanligvis mest om betydningen av resistens for samfunnet. Men også for den enkelte pasient betyr det noe. Denne meta-analysen viser økt risiko for å få en infeksjon med en resistent bakterie innen ett år etter en eneste kort antibiotikakur. Det er altså 33% økning etter en cystitt-kur og over dobling av risk etter en luftveisinfeksjon-kur. Luftveisinfeksjon Vi snakker vanligvis mest om betydningen av resistens for samfunnet. Men også for den enkelte pasient betyr det noe. Denne meta-analysen viser økt risiko for å få en infeksjon med en resistent bakterie året etter en eneste kort antibiotikakur. Det er altså 33% økning etter en kur for cystitt og over dobbelt økt risk ved en luftveisinfeksjon Costelloe et al. BMJ 2010:349;c2096

17 TILTAK MOT ANTIBIOTIKARESISTENS
å forebygge infeksjoner (vaksiner etc) å forebygge spredning av resistente mikrober å bruke antibiotika riktigere: så lite og så smalspektret som mulig – uten at pasienten blir skadelidende

18 ANTIBIOTIKABRUK I NORGE
Norge ligger ganske godt an Høy bruk av metenamin (Hiprex), som sannsynligvis ikke gir resistens Men: selv uten å ta med metenamin, ligger vi langt høyere enn Sverige og Nederland Denne figuren viser forskjellene i antibiotikaforbruk i primærhelsetjenesten Europa Norge ligger relativt bra an, og når vi vet at 20% er Hiprex, er vi faktisk blant de beste. Sverige var bak oss for 10 år siden, er nå snart best i klassen. Nederland er best, og det er svær forskjell på Nederland og Belgia. Ellers er det en kraftig nord-sør akse.

19 Andel av befolkningen (%)
ANTIBIOTIKABRUK I NORGE – BESKRIVELSE år Andel av befolkningen (%) Denne figuren viser fordelingen av antibiotikabruken delt på alder og kjønn i Norge på et år. De minste barna bruker en del, lite i barnealder og så økning i ungdommen. Markant kjønnsforskjell fra år, deretter økning hos de eldre og stadig kjønnsforskjell. Hva kan være årsaken til den store kjønnsforskjellen i alder år? En del forklares av uvi, men kvinner har også mer antibiotikabruk for luftveisinfeksjoner Kvinner og menn i de 3 nordligste fylkene ligger 10% lavere enn resten av landet. Hva kan årsaken være? Hvor mye spiller geografi med lengre avstander til legekontor inn? Har nordlendinger en annen legesøkningsadferd? Andel av befolkningen pr kjønn og aldersgruppe som har fått minst en antibiotikaresept i primærhelsetjenesten i 2012. Kjenner dere igjen mønsteret fra egen praksis?

20 ANTIBIOTIKABRUK I NORGE – BESKRIVELSE
Sektorer Diagnoser 60% av all antibiotika forskrives ved luftveisinfeksjoner, disse behandles nesten totalt i allmennpraksis. 20% forskrives for urinveisinfeksjoner, det aller meste for ukomplisert cystitt. Ca. 10% forskrives for hudinfeksjoner.

21 Diskuter – hva kan dette skyldes?
ANTIBIOTIKABRUK – FORSKJELL MELLOM KOMMUNER Store geografisk forskjeller Diskuter – hva kan dette skyldes? Her er forskrivningen i Buskerud brutt ned på kommunenivå med nesten dobbelt så høyt forbruk mellom topp og bånn. Noen kommentarer til dette? Dette er data hentet fra Helsenorge.no

22 Forskrivningsrate ved luftveisinfeksjon-konsultasjoner
ANTIBIOTIKABRUK – FORSKJELL MELLOM ALLMENNLEGER I gjennomsnitt forskriver norske allmennleger ut antibiotika i 33 % av luftveisinfeksjon-konsultasjonene Noen få skriver ut i < 10 % av konsultasjonene Noen få skriver ut i > 70 % av konsultasjonene Andel leger (%) Her er %-fordelingen av forskrivning for luftveisinfeksjoner blant 440 leger. Som dere ser en svær variasjon, noen forskriver lite og noen mye Forskrivningsrate ved luftveisinfeksjon-konsultasjoner

23 ANTIBIOTIKABRUK – FORSKJELL MELLOM ALLMENNLEGER
Når norske allmennleger skriver ut antibiotika ved luftveisinfeksjon, velger de mer bredspektret enn penicillin i 59 % tilfellene Noen få skriver kun ut penicillin Noen få skriver aldri ut penicillin Andel leger (%) Dette er fordelingen på andel ikke pcV (dvs amoxicillin, makrolider og tetracykliner) for luftveisinfeksjoner. En enda større variasjon med noen som bare gir pcV, og stor andel over 70% gir ikke pcV Andel bredspektret antibiotika (= ikke fenoksymetylpenicillin) ved luftveisinfeksjon-konsultasjon

24 Diskuter – hva synes dere?
ANTIBIOTIKAREDUKSJON – MÅLSETNING Diskuter – hva synes dere?

25 ANTIBIOTIKAREDUKSJON – HVORFOR 30%?
- 30 % Denne figuren viser at vi faktisk er på rett vei til å nå et ”hårete” mål innen Og tallene for 2016 ser så langt lovende ut. Målet om 20% reduksjon i luftveisantibiotika har vi allerede nådd. Vi tenker at det fortsatt mer å oppnå der

26 Diskuter – hvorfor er bruken redusert? Mer skeptiske pasienter?
ANTIBIOTIKAREDUKSJON – ER 30% MULIG? Vi er på god vei! Diskuter – hvorfor er bruken redusert? Strengere leger? Mer skeptiske pasienter? Denne figuren viser at vi faktisk er på rett vei til å nå et ”hårete” mål innen Målet om 20% reduksjon i luftveisantibiotika har vi allerede nådd. Vi tenker at det fortsatt er mer å oppnå der

27 ANTIBIOTIKAREDUKSJON – HVA MÅ TIL?
Hvis forskrivning i alle fylker ble redusert til lavest forskrivende fylke: kun 23% reduksjon Hvis «høyforskriverne» forskrev som gjennomsnittet: kun 17% reduksjon Altså: Nivået på antibiotikabruken skyldes ikke høyforskrivere Alle må med!

28 Er det forsvarlig å redusere AB-bruk?
Engelsk studie (Gulliford, BMJ 2016) sammenliknet innleggelser pga luftveisinfeksjoner fra lav- versus høyforskriver praksiser. Bare 1 ekstra innleggelse med lungebetennelse pr år for praksis med 7000 pasienter ved lav AB-forskrivning Norsk studie (K. Kværner, 2006): øker forekomst av komplikasjoner (mastoiditt) etter nye retningslinjer (mindre bruk av AB) for behandling av ørbebetennelse? Nei. Svensk studie Flere innleggelser for komplikasjoner til bakterielle infeksjoner ved 22% mindre AB-bruk over 10 år? Nei, ingen signifikante forskjeller Little et al BMJ 2017 ( pts). Reduction in antibiotic prescribing for LRTIs did not increase complications. Jobb litt med teksten her. Første kulepunkt: «H,BMJ=???». Hvor stor forskjell var det mellom høy- vs. Lavforskriver-praksiser? Handlet dette om beh av nedre luftveisinfeksjoner? 1 ekstra innleggelse per år. Men her er vel en pasientnevner også? Hva handlet den svenske studien om?

29 FORBEDRINGSPOTENSIALE – EKSEMPLER
Luftveisinfeksjoner Antibiotika ved den (i all hovedsak) virale tilstanden akutt bronkitt PCR før eventuell behandling for atypisk pneumoni? Behandling ved mellomhøy CRP? Behandling ved sinusittplager med kort varighet? Behandling med mer bredspektret enn penicillin V? Urinveisinfeksjoner Skifte mellom førstevalgene Bruk av ciprofloksacin Penicillin V gir minst resistensutvikling. Pneumokokker er den vanligste mikroben ved sinusitt, otitt og pneumoni, Hæmophilus infl er den nest hyppigste. Den har nedsatt følsomhet for penicillin V og det kan være årsaken til terapisvikt. Gruppe A streptokokker er hyppigste bakterie ved akutt tonsilitt, i snitt 30% av alle. Mycoplasma pneumonia kommer i epidemier, sist i Men det er bare de som har påvist pneumoni som har sikker effekt av antibiotika. Det var en svær overbehandling av barn og unge med påvist mycoplasma med øvre luftveisinfeksjon. Hvordan håndterer vi det i praksis? Diskuter

30 HVA ER «RIKTIGST» ANTIBIOTIKABRUK?
Mange gråsoner. Det nærmeste vi kommer er retningslinjene: Som app (Iphone/Androids) Som en del av NEL Kontinuerlig revisjon på nett Retningslinjene kom første gang i 2008 og finnes nå på ulike plattformer. Hvor mange av dere har lastet ned app’en?

31 FORSKRIVNINGSDATA FRA RESEPTREGISTERET
Komplette data fra forskrivning helt ned på forskrivernivå Enkelt å trekke ut,"servert på sølvfat" Periode er siste år Tar tid å se endring Årstidsvariasjoner og variasjoner fra år til år spiller inn I dag får dere data fra kommunen og en anonymisert lege, på 2. og 3. møte får dere data på egen praksis Mange indikatorer i rapporten, du bør velge deg ut noen du ønsker å følge gjennom kurset (kan bare leses direkte)

32 AGENDA: DATA FRA EGEN PRAKSIS
I dag er følgende data fokus: Eksempelrapport (data fra en anonym lege) Hver av indikatorene gjennomgås og diskuteres i plenum. Vi foreslår å gå gjennom en og en av indikatorene, og gjerne be hver enkelt av deltagerne om å kommentere etter tur. Det vil være naturlig å både diskutere nivået i kommunen, hvordan kommunen ligger an sammenlignet med fylke/land, og hvor god og relevant dere synes indikatoren er.

33 AGENDA: DAGENS ARBEIDSARK
(Grundig beskrivelse i kompendiet) 1. Definer et mål knyttet til antibiotikaforskrivning 2. Velg ut en eller flere indikatorer du ønsker å følge 3. Foreslå aktuelle tiltak for å nå målet ditt – vurder konkret verktøyene i verktøykassen INNLEVERING AV ARBEIDSARK ER EN OBLIGATORISK DEL AV KURSET HUSK Å AVTALE MØTE OM 1-2 MÅNEDER Legges inn i ePortal av gruppeleder (kan bare leses direkte)