Forverring av kronisk hjertesvikt Wojciech Mielczarek 23.04.13

Hjertesvikt „typisk norsk hjertesviktpasient” 68 år gammel adipøs mann, røyker hypertensjon insulinkrevende diabetes mellitus avansert coronar sykdom, gj.gått hjerteinfarkt x 3 CABG, senere PTCA x 4 dilaterende kardiomyopati, LVED 6.5cm EF 25%, senere 20% mitralisinsuffisiens grad 2/4

Hjertesvikt „typisk norsk hjertesviktpasient” BT 105/75 atrieflimmer, QRS 110ms ICD pga VT nyresvikt, kreatinin 166 urinsyregikt BNP 600 - 1000 NYHA IIIa-b 9 innleggelser pga. forverring av hjertesvikt ila. 2 år

Hjertesvikt „typisk norsk hjertesviktpasient” aktuell medikasjon Triatec 5mg x 2 Emconcor 5mg x 2 Burinex 2mg x 2 Aldactone 25mg x 1 Digitoxin 0.1mg x 1, minus ons. og søn. Imdur 30mg x 1 Lipitor 40mg x 1 Insulin Insulatard 24 ie. kl. 08.00 Marevan INR 2.0 - 3.0

Hjertesvikt „typisk norsk hjertesviktpasient” ikke tilgjengelig for mer revaskularisering ikke hjerte-TX (alder, overvekt) ikke CRT (smale QRS) ikke klaffekirurgi

Hjertesvikt kronisk hjertesviktpasient KRISE

Hjertesvikt kronisk hjertesviktpasient - krise økende ødemer og kroppsvekt hviledyspnoe - økende lungestuvning pleuravæske og ascites stigende kreatinin, karbamid, urat (stigende BNP) depresjon (fortsatt røyker)

Hjertesvikt årsaker til forverring AKS arytmi (tachy, AF, bradykardi) overladning med salt/vann infeksjon + myokarditt hypertensiv krise blødning/anemi økende klaffefeil forverring av KOLS

Hjertesvikt årsaker til forverring mekanisk komplikasjon av AKS (VSD, MI) perikardeffusjon perioperative komplikasjoner feil i farmakoterapi tromboembolisme - LE hypo- og hyperthyreose svikt i compliance graviditet og peripartum CM

Kronisk hjertesviktbehandling Håndtering av krise initial us. Anamnese (nye faktorer?) Klinsk status (BT?, puls?, lungestuvning?, ødemer?, ascites?, vekt?) EKG (AF?), rtg.thorax, (UL abdomen?) Hb, kalium, kreatinin, karbamid, TNI, blodgass, (BNP?) Ekko cor? (EF?, CVT?),

Kronisk hjertesviktbehandling Håndtering av krise initial behandling behandle/fjerne utløsende faktorer (AKS, infeksjon, tachyarytmi, etc.....) væskerestriksjoner diuretika O2, C-PAP? seponering av uheldige med. reduksjon av ACE-H, BB?

Kronisk hjertesviktbehandling Håndtering av krise initial behandling sikre tilstrekkelig organperfusjon vasodilatorer? inotrop støtte?

Kronisk hjertesviktbehandling Håndtering av krise behandling invasiv beh. (PCI?) kronotrop støtte/paceing? pleura/pericard/ascitestapping? ultrafiltrasjon? sedasjon? psykisk støtte

Akutt hjertesvikt med systolisk dysfunksjon Surstoff, CPAP, loop diureticum +/- vasodilatorer vurdering av mekanisk sirk. støtte syst. BT >110 (100) mmHg syst. BT 85 - 100 mmHg syst. BT < 85 mmHg Vasodilatorer og/eller inotropbeh. (dobutamin, levosimendan) Vasodilatorer i.v. Volum tilførsel? Inotropbeh. og/eller dopamin og/eller noradrenalin Dårlig respons? F revurder mekanisk sirk. støtte. Fortsatt inotropbeh. God respons? F p.o.beh. (furosemid, ACE-H)

Finne riktig balanse Inotropi Proarytmi Hypotensjon Vasodilatasjon Vasokonstriksjon Fallende minuttvolum

Vasodilaterende agens preparater Nitroglycerin (Isosorbide dinitrate) Nitroprusside Furosemid (Labetalol)

Positivt inotrope agens indikasjoner ved hypoperfusjon - hypotensjon, nedsatt nyrefunksjon med eller uten lungestuvning eller lungeødem resistent for behandling med diuretika og vasodialatatorer potensielt skadelige - øker myocardielt oksygen forbruk proarytmi (rytmeovervåkning!) må brukes med forsiktighet og dosejusteringer

Positivt inotrope agens preparater Dopamin Dobutamin Adrenalin Nonadrenalin Levosimendan (Digitalis)

Levosimendan behandling forverring av kronisk hjertesvikt forverring tross for optimal/maksimal behandling med eller uten sikre utløsende faktorer helst ikke oftere enn hver 3. måned (ved resistens for diuretika iv.)

Levosimendan behandling akutt hjertesvikt stadig mer vanlig indikasjon med diverse utløsende faktorer (ikke aortasetenose) „bridging” til videre hjertesviktterapi

Levosimendan behandling hvorfor? symptomatisk effekt? livsforlengende? palliasjon? økonomisk gevinst?

Levosimendan behandling overvåkning Hemodynamisk overvåkning under infusjonen og overvåkning etter avsluttet infusjon til pas. er stabil.

Levosimendan behandling indikasjoner dekompensert kronisk hjertresvikt. NYHA kl. IV tross maksimal sviktbehandling akutt systolisk hjertesvikt

Levosimendan begrensninger Hypotensjon/hypovolemi - syst. BT < 85 kreatininclearance < 30ml/min 140-alder/kreatinin x vekt (kg) x 1.23 (0.85) QTc >500ms, eller økning med > 60ms Tachyarytmier Hypokaliemi Nedsatt leverfunksjon Pågående myokardischemi

Levosimendan registrerte beh.effekter subjektiv bedring (NYHA), mindre smerter i kroppen og mindre dyspnoe bedre resultat av gangtest økning av EF?? fall i BNP fall i kreatinin, urinsyre, karbamid stigning av BT langsommere residiv av pleuravæske og ascites bedre tåleranse av senere hjertesviktmedikasjon