Sammen om det gode rehabiliteringsforløp - Et samarbeidsprosjekt mellom sykehus og kommune Fagdag Rehabilitering, Vestfold 20.November Caroline Torskog, Sykehuset Telemark Elisabet Haagensen, Vinje kommune

Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering Fra statsbudsjettet oktober 2016: Mange har best nytte av rehabiliteringen der de bor Hovedtyngden av innsatsen skal derfor skje i kommunene Kommunene må bli flinkere til å kartlegge behov tidlig i sykdomsforløpet. Det gir et bedre liv for den enkelte. Særlig viktig er det at pasientene får samordnet hjelp, og at helse- og omsorgstjenesten legger vekt på den enkeltes ønsker og mål

Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering Fra statsbudsjettet oktober 2016: Det er et viktig mål at pasienter skal få mest mulig oppfølging i eget hjem. For å få til dette er det viktig med godt samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten Regjeringen vil legge til rette for mer ambulant virksomhet og mer veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Dette vil omtales særskilt i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene

Plan for spesialisert rehabilitering - STHF (2015) Sammen om det gode rehabiliteringsløp fra sykehus til kommune; – overføringsrutiner og kompetanseheving samt telemedisinske tjenester (2016-2017)

Plan for spesialisert rehabilitering Kartlegging av dagens situasjon i sykehus og kommuner Kartlegging av ønsket situasjon, hvilke forventninger har brukere, kommuner og sykehus Hvilke tiltak må gjøres og hva må aktørene bidra med

3 satsningsområder 1) Overføring fra sykehus til kommune Kommunikasjon ved utskrivning Tilstrekkelig med tid fra melding sendt til utskrivning Samarbeids/ nettverksmøter Faste personer/ koordinator Kommunen avgjør hva slags tilbud pasienten får, sykehuset kan gi faglige innspill Oppdatert funksjonsvurdering 2) Ambulante tjenester Oppfølging etter utskrivelse ved komplekse pasienter Kommunen og sykehuset sammen hjemme hos pasienten 3) Kompetanseoverføring Rullerende undervisningspakker for ansatte som arbeider med rehabiliteringspasienter i kommunen Gjensidig kompetanseheving også fra kommunen til sykehuset Kombinere ambulant tjeneste og undervisning rundt komplekse pasienter

Det gode rehabiliteringsforløpet fra sykehus til kommune Hvordan har sykehuset Telemark samarbeidet med Vinje kommune for å styrke kompetansen innen rehabilitering i kommunen

Rehabilitering i en brytningstid Før Framover Rehabilitering ”forbeholdt” Økt kommunalt ansvar spesialisthelsetjenesten Økt bruk av teknologi 23 senger i Telemark Nye arbeidsformer Omsorgsfaglig kultur i kommunene Hjemmet som arena- ambulant Flere og eldre brukergrupper Få insentiver for forebygging Kompetente brukere

Sykehuset Telemark Vinje kommune Dekker 170 000 innbyggere 3727 innbyggere Et allsidig akuttsykehus - diagnostikk og behandling Areal større enn Vestfold fylke Tre tettsteder med egne hjemmetjenester og omsorgssenter 4 senger for tidlig rehabilitering Rehabiliteringspoliklinikk Kommunesentrum er Åmot med helsesenter, sykehjem, kommunale – fysio/ergoterapeuter Ambulant rehabiliteringsteam Ambulant slagteam Arbeidsrettet rehabiliteringspoliklinikk Rehabilitering foregår primært i korttidsavdelinga og i hjemmene Rehabiliteringssenter for syklig overvekt – Nordagutu

Forventninger Forventning til spesialisthelsetjenesten: Ha gode rehabiliteringstilbud i tidlig fase Ivareta behovene om spesialisering, tverrfaglighet og intensitet Øke tilbudet innen ambulante tjenester Ha tverrfaglige polikliniske tilbud Forventning til kommunehelsetjenesten: Styrke kompetanse og faglig bredde innen rehabilitering Tilbud om døgnplasser med tverrfaglig bemanning for pasienter som har behov for rehabilitering. Tilbud om dagaktiviteter og hjemmerehabilitering

MÅL Bedre samhandling mellom aktørene (systemnivå) Økt bruk av telemedisin Rehabiliteringstjenester i samsvar med brukernes behov (individnivå) Rett behandlingsnivå til rett bruker til rett tid Koordinerte, sammenhengende og forutsigbare tjenester for brukerne

Tiltak i prosjektperioden Samhandling Kompetanse-overføring Forbedrings-arbeid internt

Samhandlingstiltak Gjennomgang av PLO-systemet, kommunikasjon og saksgang med prosjektkommuner og rutiner i PLO Anskaffet videokonferanseutstyr og bærbare enheter, for oppfølging av pasienter, overføringsmøter og ambulante-/polikliniske konsultasjoner Etablert støttet utskrivelse av pasienter med sammensatte behov Igangsatt et felles rehabiliteringsnettverk for alle kommunene i Telemark (Facebook som felles lavterskelportal)

Kompetanseoverføring Gjennomført tre fagdager/ workshops for klinikere i Skien og Vinje kommune (samt fra sykehuset), med svært gode evalueringer (anonymt og web-basert) Hospitering, undervisning og møter mellom sykehuset og prosjektkommuner Kan et rehabiliteringsnettverk ivareta systemer for videre kompetanseoverføring mellom kommune og spesialisthelsetjeneste?

Kriterier for rehabilitering E-læringskurs

Interne tiltak i sykehuset Øke kapasitet for rehabilitering av slagpasienter – definere noen slagsenger der pasienten kan ligge litt lenger Øke legeressurs Øke/omdisponere tverrfaglige ressurser Øke kompetanse på spesialisert rehabilitering Videreutvikle ambulant virksomhet Ta i bruk telemedisin

Fordeler med å drive rehabilitering i en liten kommune Gode premisser for tverrfaglig samarbeid Tildelingskontor og koordinerende enhet har god oversikt over pasientene Samme fagpersoner følger ofte pasienten gjennom hele rehabiliteringsforløpet Kort «vei» mellom de ulike avdelingene i kommunen Godt samarbeid mellom private og kommunale fysioterapeuter Kommunalt ansatte fastleger

Utfordringer med å drive rehabilitering i en liten kommune Avstand til sjukehuset Relativt få pasienter – fagpersonene blir ikke «spesialisert» Små faggrupper – sårbare Mangel på faggrupper – logopedi Ved ny pasient har vi behov for RASK tilgang til kompetanse fra sykehuset Døgnrehabiliteringa foregår på en korttidsavdeling hvor det ikke bare er rehabiliteringsfokus Innbyggerne og pasientene sine «forventninger» til rehabilitering på et «sykehjem/gamlehjem»

Interne tiltak i Vinje kommune Jobbet med å skape en bevissthet rundt hva rehabilitering er både internt i helse- og omsorgsetaten og for innbygger (brukere og pårørende) Utarbeide prosedyrer for rehabilitering Gjennomgang av behov for kompetanse og plassering av ansvar for ulike områder innen rehabilitering 3 senger er definert for rehabiliteringspasienter Tverrfaglig rehabiliteringsmøte på avdelinga hver mandag Økt ressurs ergoterapi med 70 % Metodebok rehabilitering Systematisere, kvalitetsikre og sørge for at alt helsepersonell involvert i et rehabiliteringsforløp vet hva som skal gjøres til enhver tid

Kartlegge behandlingsforløp: Forløpet fra pasienten er ferdig behandla ved sykehuset, overført til kort-tidsavdelinga til vedkommende er hjemme i egen bolig Hensikten? Avdekke kritiske kontaktpunkt og behov for å utarbeide skriftlige prosedyrer Deltakere: Tildelingskontor, hjemmetjeneste, korttidsavdelinga,ergoterapeut, fysioterapeut, tilsynslege sykehjem

Veien videre Samhandling – kompetanseoverføring og interne forbedringstiltak: en kontinuerlig prosess! Vinje kommune har fått midler fra Helsedirektoratet via fylkesmannen til å fortsette arbeidet med rehabilitering - «Pasienten sin eigen rehabiliteringsprosess» Nettverksarbeid med overføring til andre kommuner i fylket

Takk for oppmerksomheten!