Delirium Doktorgradsstipendiat/ lege Vibeke Juliebø Universitetsseksjonen, Geriatrisk avdeling Ullevål Universitetssykehus PsykIT 6. desember 2005

Diagnosekriterier DSM IV Alle kriteriene A-D må være oppfylt. Forstyrret bevissthet med nedsatt evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet særlig i relasjon til stimuli fra omgivelsene. Forstyrret kognisjon (særlig redusert hukommelse, desorientering eller påvirket talefunksjon) eller utvikling av persepsjonsforstyrrelser som ikke kan forklares av en allerede kjent demenstilstand. Akutt debut (timer, dager) av symptomer som fluktuerer gjennom døgnet og fra dag til dag. Fra anamnese, klinisk undersøkelse og/eller laboratorieundersøkelser kan en eller flere etiologiske faktorer identifiseres.

Prevalens og presentasjon 15-20% blant akuttinnlagte sykehus pasienter. Meagher DJ. Delirium optimising treatment, BMJ 2001. 30-60% etter operasjon for hoftebrudd. Gustavson Y et al. Delirium hos gamle… Tidsskrft NorLægeforening 2002 315/717 (44 %) hadde delirium. 135/315 (43 %) fikk diagnostisert demens. Over 50% hadde angst eller andre psykiske symptomer. 26 % ble diagnostisert som hypoaktiv, 22% som hyperaktiv, 46% som blandet og 10% var ikke psykomotorisk påvirket. Sandberg, Gustafson et al, Clinical profile of delirium in older pasients Journal of the american geriatrics sosciety 1999. -Sandberg, Gustavsson et al 1999. Pas i sykehus, sykehjem, aldershjem og hjemmebasert omsorg. Diagnostisert vha OBS-scale (Organic Brain Syndrom Scale) og iflg DSM III -Demens predisponerer for delir, men de fleste med akutt delir er ikke dement. -Delir kan ha svært ulik klinisk presentasjon og det er derfor lett å overse. Akutt mental svikt er delir med underliggende somatisk årsak inntil annet er bevist.

Undergrupper av delirium Kartlegging av symptomer hos 183 pas med delirium. Undersøkende faktoranalyse for å finne clusters. Hypoaktive symptomer (nedsatt reaksjonsevne, retardasjon av tale og motoriske funksjoner, mimikk fattig). Hyperaktive symptomer (agitasjon, hyperreaktivitet, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger). Camus et al Int J Geriatr Psychiatry 2000

I akuttmottak Komparent opplysninger Klinisk undersøkelse, orienterende nevrologi, EKG, arteriell blodgass, u-stix (evt bact og mikro) Blodprøver: MINN, INF, B-12, e-folat, Mg, TSH, FT4, (C-vit, D-vit, Tiamin?, leverprøver). Rtg thorax, CT Caput Vurdere medisiner

Alvorlige årsaker Hodetraume (subduralt hematom) Hypoksi, blødningsanemi Urinretensjon Frakturer Hjerneslag Hjerteinfarkt Lungeemboli Intioksikasjoner Akutt abdomen Infeksjoner (meningitt, sepsis,pneumoni) Endokrinologi (hypoglykemi, binyresvikt) Elektrolyttforstyrrelser

Differensialdiagnoser Demens Psykose Affektive lidelser

Delirium eller demens? Delirium Demens Brå debut Langsom debut Fluktuerende forløp Varer fra timer til måneder Forstyrret døgnrytme Nedsatt bevissthet Redusert hukommelse Desorganisert tenkning Demens Langsom debut Stabilt forløp Varer over tid- mer enn 6 mnd Normal el forstyrret døgnrytme Klar bevissthet Sterkt redusert hukommelse Redusert tenkning

Patogenesen ved delirium Sårbarhet/ bakenforliggende faktorer Risikofaktorer Utløsende faktorer

Risikofaktorer for delirium hos pasienter med hoftebrudd Høy alder og kjent demenssykdom viste sterk assosiasjon med delirium. Ingen intra- eller postoperative faktorer ble klassifisert som sikre risikofaktorer. Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a review. Acta Orthopaedica Scandinavica 75(4):378-89, 2004 Aug

Risikofaktorer for delirium hos medisinske pasienter Sterk assosiasjon med demens, høy alder, alkoholmisbruk, medisinsk sykdom. Moderat assosiasjon med sansesvikt og redusert ADL. Noe assosiasjon med bruk av medikamenter, feber og lavt blodtrykk. Elie M et al. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. Journal of General Internal Medicine Vol 13(3)()(pp 204-212), 1998 1998;(3):204-12.

Risikofaktorer… Holdepunkter for at følgende faktorer kan være assosiert med delirium: å være mann kardiovaskulær sykdom hjertesvikt depresjon redusert ADL-funksjon bruke nevroleptika, antidepressiver eller legemidler med antikolinerg effekt

Patofysiologi Det området ved delirium som man har minst kunnskap om. Ny kunnskap vil kunne nyttes til en forbedring av forebygging og behandling av delirium.

Arven fra Engel og Romano Syndrom av cerebral insuffisiens og redusert oksidativ metabolisme (1959). Gibson (1991) postulerte at redusert oksidativ metabolisme førte til redusert syntese av nevrotransmittorer, spesielt acetylcholin. Acetylcholin Monoaminer Katekolaminer; Dopamin, Noradrenalin Indolaminer; Seritonin Aminosyrer Glutamat, GABA

Det kolinerge system Assay for bestemmelse av antikolinerg aktivitet i serum (Tune og Coyle), måler evnen til å blokkere sentrale muskarin reseptorer. Først fokus på eksogene substanser, og senere også endogen substanser med antikolinerg aktivitet (Flacker).

Det dopaminerge system Dopamin og acetylcholin interagerer, ofte resiprokt, med hverandre. Acetylcholin Dopamin

Det serotonerge system Serotonergt syndrom Tryptofan dysreguleringsmodell Hypoaktivt delirium Serotonin Melatonin Somnolens Tryptofan Negativ feedback Hyperaktivt delirium N, dimethylatryptarnin Eksitasjon Lewis MC, Barnett SR. Postoperative delirium: The tryptophan dyregulation model. Medical Hypotheses Vol 63(3)()(pp 402-406), 2004 2004;(3):402-6.

Aminosyrer Ratio av tryptofan(TRP) og phenylalanin(PHE) i forhold til andre store, nøytrale aminosyrer. Påvirker de fleste nevrotransmittorsystemer. Konkurrerer om transport over blodhjernebarrieren, PHE har høyest affinitet til reseptoren. Flacker JM, Lipsitz LA. Large neutral amino acid changes and delirium in febrile elderly medical patients. Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences & Medical Sciences 55(5):B249-52; discussion B253-4, 2000 Ma

Bonhoeffers autotoksinteori Delirium er forårsaket av en felles sekundær faktor, et ”autotoksin”,(1912). Forenelig med de mest moderne teoriene der autotoksin blir tolket som et cytokin.

Cytokiner Inflammatoriske mekanismer- cytokinteorier cytotoksiske; IL-1, IL-6, TNF- alfa Delirium er den kliniske manifestasjonen av forstyrrelser i den nevroendokrine homeostasen; Mangel på det cytoprotektive IGF-1. Wilson K et al. Plasma insulin growth factor-1 and incident delirium in older people. International Journal of Geriatric Psychiatry 2005;20(2):154-9.

Akutt sykdom/ traume/stress Inflammatoriske mekanismer Blod-hjerne-barrieren Cytokiner Aminosyrer, tryptofan, phenylalanin Det limbiske system Hypothalamus-hypofyse-binyreakse Kortisol, dopaminerge system Seritonerge system Kolinerge system

Konklusjon Heterogen gruppe både med hensyn på klinisk presentasjon og bakenforliggende patologi. Delirium er uttrykk for somatisk sykdom. Delirium er assosiert med dårlig prognose og kan forebygges. Mangler empiri om patofysiologiske mekanismer.

Takk for oppmerksomheten PsykIT, tirsdag 6. desember 2005