Kvalitet, risiko og avvik Jonny Brodersen 25. Januar 2017 Skulpturlandskap Nordland - Ballangen Foto: Vegar Moen

Kvalitet Hva er kvalitet?

Spørsmål vedrørende kvalitet Eksisterer det et gap mellom opplevelse og forventning? Hvordan få kunnskap om man innfrir krav og forventninger? Hvordan sørge for å levere best mulig tjeneste? Gjør vi feil? Lærer vi av våre feil? Rapporterer vi avvik? Hva kan gå galt? Hva gjør vi dersom det går galt? Hva gjør vi for at det ikke skal gå galt? Baserer vi våre beslutninger på fakta, eller på løse antakelser? Hvilken retning skal vi gå, og hvilke mål har vi?

Kvalitetsystemet Kvalitetssystemet skal bidra til å svare på disse spørsmål og være et verktøy for å sikre at organisasjonen leverer god kvalitet. Et verktøy for å sørge for at vi gjør de riktige ting i riktig rekkefølge, og derav innfrir krav og forventninger. I verktøykassen fins blant annet meldingssystem, risikoanalyser, revisjoner og dokumentstyring. Blir ikke brukt dersom det er vanskelig å bruke, samt at en ikke ser verdien i å bruke det… OBS: Kvalitetssystem er et ledelsessystem

Krav til risikovurdering Arbeidsmiljøloven § 3-1 Krav til systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid Pkt 2 - Systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid innebærer at arbeidsgiver skal: c) kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risikoforholdene i virksomheten, utarbeide planer og iverksette tiltak for å redusere risikoen. g) sørge for løpende kontroll med arbeidsmiljøet og arbeidstakernes helse når risikoforholdene i virksomheten tilsier det, jf. bokstav c.

Krav til risikovurdering Internkontrollforskriften § 5 Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon. Internkontroll innebærer at virksomheten skal: Pkt 6 Kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene. Må dokumenteres skriftlig.

Arbeidstilsynets beskrivelse av risikohåndtering «Med risiko menes sannsynligheten for og konsekvensen av at noe uønsket skal hende eller utvikle seg». «'Farekilde' er alle forhold som kan forårsake skade. Det kan være kjemikalier, maskiner, arbeid i høyden, tunge løft, stress, osv. Husk at risiko ikke begrenser seg til umiddelbare, fysiske farer. De hyppigste årsakene til skader og sykdom i arbeidslivet i dag, er ergonomiske og psykososiale forhold som muskel- og skjelettplager, stress, konflikter, etc. En vurdering av risiko må derfor også omfatte slike spørsmål».

Hva skal man gjøre da? Lag risikoanalyse R=SxK Følg opp tiltak fra risikoanalysen Dokumenter arbeidet Verifiser at tiltakene virket Har vi fått nye risikoer? Endringer som har betydning? Ny risikoanalyse…. Involver de som er nærmest risikoen i arbeidet, og husk at gjennomføring og dokumentasjon er et lederansvar.

Krav til avviksbehandling Arbeidsmiljøloven § 3-1 Krav til systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid Pkt 2 - Systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid innebærer at arbeidsgiver skal: e) iverksette rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav fastsatt i eller i medhold av denne lov, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet for å sikre at det fungerer som forutsatt

Krav til avviksbehandling Internkontrollforskriften § 5 Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon. Internkontroll innebærer at virksomheten skal: iverksette rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav fastsatt i eller i medhold av helse-, miljø- og sikkerhets- lovgivningen foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt Begge må dokumenteres skriftlig.

Hva er et avvik? Myndighetene definerer avvik på følgende måte «Manglende etterlevelse av krav fastsatt eller i medhold av lov» Hva sier Arbeidstilsynet om avvik? Arbeidstilsynet har laget en brosjyre om avvikshåndtering…..

Hva er et avvik? Et godt system for avviksbehandling bidrar til at lovens krav blir oppfylt. God avviksbehandling dreier seg om å finne ut hva som har skjedd, identifisere hvorfor det skjedde, rette opp forholdet og sørge for at det ikke skjer igjen. Det kan bidra til: • bedre måloppnåelse • å forhindre at de samme avvikene skjer gang på gang • å redusere risikoen for uønskede hendelser og tilstander • et sikrere arbeidsmiljø og et bedre ytre miljø • høyere produktivitet gjennom redusert driftsstans, sykefravær, svinn og tap • mer fornøyde medarbeidere

Hva er et avvik? Oversikten over registrerte avvik (uønskede hendelser) er en del av dokumentasjonen som må legges til grunn ved risikoanalysen i egen virksomhet. Et systematisk arbeid for å redusere risiko i virksomheten vil over tid redusere antall avvik og mulige kostnader forbundet med dem, samt bidra til at virksomheten når sine mål. En klar kobling mellom avviksbehandling og risikoanalyser.

Hva er et avvik? Hva med brudd på forventninger? Temperatur i klasserom for eksempel? Opplæringsloven § 9 sier: «at det ikke skal være for varmt eller kaldt innendørs» veileder til forskrift for miljørettet helsevern i barnehager og skoler står det at «operativ temperatur skal være 19-26» Når vil det være et avvik her da?

Hva er et avvik? I et kvalitetssystem menes et avvik som brudd på krav og forventninger. Avvik er kun på system – ikke på person Hva betyr det?

Hva skal man kalle det? Forbedringsmelding? Observasjon? Uønsket hendelse? Jeg mener et avvik er et avvik. Uansett om det kommer på bakgrunn av at det blir rapportert inn av en melder, om det er fra en revisjon eller om det kommer fra en vernerunde. Jeg mener at alle avvik skal behandles likt. Ingen avvik skal lukkes før vi har gjort tiltak for å hindre at dette skjer igjen.

Spørsmål?