Akutt coronarsyndrom (ACS) hos eldre Geir Rørbakken Medisinsk avdeling Arendal

PCI SSHF Arendal Eneste senter utenfor Oslo i Helse Sør Øst Revolusjonert behandling av akutt kardiologi Hva med gamle? Basert på ”usystematisk” litteratur gjennomgang Oversiktsartikler vedAHA/Society of geriatric cardiology (www.sgcard.org)

Ischemisk hjertesykdom hos eldre 35 % av dødsfall hos 65+ Av døde av er 83 % 65+ Dødelighet i sykehus øker med 70 % for hver dekade Prognoseforbedring pga ny behandling har tilkommet menn <65 Mindre evidensgrunnlag gir usikkerhet rundt effekt Eldre tatt med i studier er sprekere enn i infarktregistre

Ischemisk hjertesykdom.. Videre prognoseforbedring etter ACS vil kreve bedret prognose også hos eldre Subgrupper blant gamle Biologisk og kronologisk alder

Characteristics, Management, and Outcomes of 5,557 Patients Age >90 Years With Acute Coronary Syndromes In this large population of nonagenarians and centenarians with NSTE-ACS, increasing adherence to guidelinerecommended therapies was associated with decreased mortality. These findings reinforce the importance of optimizing care patterns for even the oldest patients with NSTE-ACS, while examining novel approaches to reducethe risk of bleeding in this rapidly expanding patient population.

Klinisk presentasjon 40% av 85+ mot 77% <65 hadde brystsmerter ved presentasjon (NMRI) ”Utypiske symptomer” Dyspne 49% Svette 26% Kvalme/oppkast 24% Synkope 19% Ikke diagnostisk EKG V. NSTEMI 43% hos 85+ mot 23% <65 LBBB Atypisk presentasjon gir dårligere prognose ”Stille”/uoppdagede MI ca. 60% hos 85+ (Framingham)

Forhold som påvirker klinikk og forløp Komorbiditet Nyresvikt Kognitiv svikt Lungesykdom Skrøpelighet ”Sekundære” ACS Vanskelig å skille betydning av alder vs komorbiditet mhp prognose

Identifying frailty in hospitalized older adults with significant coronary artery disease Sammenligner enkle mot sammensatte mål for skrøpelighet Skrøpelighet, vurdert best ved redusert ganghastighet, er assosiert med risiko for død innen 6 mnd 15 foot/ 4,6 m Cut off 0,65 m/s

NSTEMI- behandling Platehemming Abs. og relativ nytte større ved ASA Relativ nytte mindre for clopidogrel > 65 (obs subgrupper; høy risiko, PCI) Ved dobbel platehemming vil ASA doser >100 mg gi økt blødningsfare uten økt nytte Glycoprotein IIb/IIIa hemmere Rel.nytte varierer; >80 ikke insidert? Økt blødningsfare. Knyttet til for stor dose? Vekt Nyrefuksjon

NSTEMI- behandling Antitrombin Liten kunnskap om effekt vs bivirkninger for ulike alders grupper Er direkte Xa inhibisjon bedre enn LMWH hos eldre? OASIS 5 fondaparinux vs enoxparin

Blødningskomplikasjoner Mortalitet 3 doblet Hos 75+ øker dette med antallet preparater med effekt på plater/koagulasjon som brukes Fra 2 til 3 midler gir økning fra 9 til 13% (CRUSADE) 42 % med NSTEMI får minst et preparat overdosert (CRUSADE) De som er mest utsatt for blødning (kvinner, eldre, nyresvikt) er også de som oftest får for høy dose

NSTEMI- behandling Invasiv behandling Studier har vist større relativ og absolutt risikoreduksjon (død/AMI) ved tidlig (24-48t) invasiv strategi Men Ikke alle studier har vist det samme Økt forekomst alvorlig blødning (17% ved 75+) Manglende kunnskap om 80+ og ved komorbiditet Pasientens ønske må vektleggess

Annen medikamentell behandling β-blokkere (IV-PO) Absolutt nytte større(?) Obs hos >75 og ved svikt RAS ACE/AT nyttig ved svikt/systolisk dysfunksjon Aldosterone blokade gir økt risiko Statiner Hva med pasienter over75?

STEMI Mindre hyppig enn NSTEMI Økende mortalitet ved økende alder Men LBBB gjør EKG diagnostikk vanskeligere Økende mortalitet ved økende alder Etter 30 dager <65: 3% og 85+: 30% Elektriske/mekaniske ”katastrofer” Hjertesvikt 75+: 50% og 85+: 65% Kardiogent sjokk 75+: 10% Ruptur

STEMI behandling Reperfusjon Jfr. NSTEMI for annen behandling PCI synes bedre enn trombolyse Mindre reinfarkt og behov for senere revaskularisering Mortalitet? PCI ved høyrisikopasienter og kontraindik. mot trombolyse Rask reperfusjon uansett viktigst Innen 3 timer PCI=trombolyse Trombolyse større tilgjengelighet

Effectiveness and safety of routine primary angioplasy in patients aged >85 year with acute myocardial infarction 88 pasienter med STEMI ”In hospital” mortalitet 17% V. alvorlig hjertesvikt 40% V. PCI svikt 57% V. kronisk nyresvikt 60% Ved kardiogent sjokk 90% Større blødninger 12% Punksjonsblødninger (femoral tilgang) Akutt nyresvikt 10%

Multicenter revascularization of very elderly patients 230 000 75+ (14 databaser USA) 75+ utgjør 20% av alle revaskulariserte Risk moderat (ca.5 %) og fallende(?) for hele gruppen PCI 50% risk av CABG 1% (2%) økning per dekade Eksponentiell økning hos 85+ Større ved akutt PCI, sjokk, nylig AMI (tidligere CABG) ”.. clinical stability and function of the patient are as or more important than age… which emphasizes the need to personalize risk...”

Sykehus mortalitet Alder

Oppsummering ACS kan ha en ”atypisk” presentasjon hos eldre Å følge guidelines kan gi bedret prognose Det er fortsatt manglefull kunnskap om risiko-nytte forholdet for flere typer behandling hos eldre Komorbiditet/skrøpelighet har stor betydning for prognose og valg av behandling Behandlingen må individualiseres og pasientens eget ønske vektleggess

Litteratur Alexander et al. Acute coronary care in the elderly, part I. Non-ST-segment-elevation acute coronary syndormes. Circulation 2007; 115: 2549-69 Alexander et al. Acute coronary care in the elderly, part II. ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2007; 115: 2570-89 Valente et al. Effectiveness and safety of routine primary angioplasty in patients aged >85 years with acute myocardial infarction. Circ J 2008; 72: 67-70 Peterson et al. Multicenter experience in revascularization of very elderly patients. Am Heart J 2004; 148: 486-92 Skolnick et al. Characteristics, management, and outcomes of 5,557 patients age > 90 with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007; 49; 1790-7. Bauer et al. Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with no-ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2873-8 Purser et al. Identifying frailty i hospitalized older adults with significant coronary artery disease. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1674-81 Alexander et al. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005; 294: 3108-16