Laste ned presentasjonen
Presentasjon lastes. Vennligst vent
PublisertMons Berntsen Endret for 7 år siden
1
1 Antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse i kardiologi. Antitrombotisk seminar september 2011 Ole Christian Mjølstad overlege Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital
2
2 Disposisjon Koronarsykdom –Hjerteinfarkt, ST elevasjons infarkt (STEMI) –Akuttfase –Post-infarkt fase –Ustabil angina –Stabil angina –Etter revaskularisering Atrieflimmer Hjerteventiler –Mekaniske –Biologiske Primærprofylaktiske betraktninger
3
3 Normal Fatty Streak Fibrous Plaque Athero- sclerotic Plaque Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosi s MyocardialInfarction Clinically Silent Cardiovascular Death Increasing Age Angina Koronarsykdom – ulike faser
4
4 Patofysiologi ved Akutt Coronar Syndrom (ACS) Plakkruptur Trombose Embolisering
5
5 STEMI vs NSTEMI
6
6
7
7 Patofysiologi.
8
8 Unstable angina/ non ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) ST-elevation myocardial infarction (STEMI) NSTEMI STEMI
9
9 Antitrombotiske medikamenter Platehemmere, antikoagulantia, trombolytika
10
10 Medikamentene l Platehemmere –Acetylsalicylsyre (ASA) –Klopidogrel (Plavix) –Prasugrel (Efient) – Ny! –Ticagrelor (Brilique) – Ny! –GP IIb/IIIa receptor hemmere (ReoPro, Aggrastat, Integrilin )
11
11 Medikamentene l Antikoagulantia –Heparin Ufraksjonert Lavmolekylært, LMWH (Fragmin, Klexane) –Warfarin (Marevan) –Trombinspesifikke hemmere Bivaluridin (Angiox) –Faktor Xa-hemmer Fondaparinuks (Arixtra)
12
12 Medikamentene Trombolytika –Streptokinase Konverterer sirkulerende og fibrinbundet plasminogen til plasmin –Fibrinspesifikke plasminogenaktivatorer –Konverterer fibrinbundet plasminogen til plasmin –Mer trombespesifikk –Alteplase (Actilyse) –Reteplase (Rapilysin) –Tenecteplase (Metalyse)
13
13 Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSION avgjørende for prognosen ST – elevasjons infarkt - STEMI
14
14
15
15 ISIS II
16
16 4 armer Streptokinase ASA ASA/Streptokinase Ingen
17
17 Akutt hjerteinfarkt Acetylsalicylsyre (ASA) gis til alle med mistanke om hjerteinfarkt hvis det ikke er klar kontraindikasjon (eks 300 mg Novid/Dispril)
18
18 Akutt hjerrteinfarkt l Trombolytisk behandling er indisert ved STEMI hvis sykehistorien < 3 timer og primær PCI ikke mulig innen 90-120 min. Alteplase (rt-PA, Actilyse)T ½ 5 min Reteplase (Rapilysin) T ½ 18 min Tenecteplase (Metalyse)T ½ 24.5 min Tenecteplase (Metalyse) er det preparat som benyttes mest
19
19 Trombolytisk behandling og STEMI Godt dokumentert Lett å administere Prehospital behandling mulig
20
20 Tidstap og behandlingsresultater Huber et al. Eur Heart J Oct 2005
21
21 Trombolyse ved STEMI Kontraindikasjoner - absolutte –Pågående/nylig blødning –Tidligere hjerneblødning –Større traume –Kirurgi/organbiopsi < 10 dager –Ukontrollert hypertensjon Kontraindikasjoner – relative –Warfarin –GI-blødning < 3 mnd –Traumatisk resuscitering –Diabetisk retinopati
22
22 Trombolytisk behandling og STEMI Prehospitalt – så fort som mulig Metalyse Adjuvant behandling: –ASA 300 mg po –Plavix 300 mg po –Klexane – dose etter alder og vekt.
23
23 Postinfaritkt behandling (antitrombotisk) ASA75 mgLivslang Plavix75 mg9 mnd Marevan ved: Venstre ventrikkel trombe Stort Q-infarkt i fremre vegg Vedvarende hjertesvikt Atrieflimmer Tromboemboliske komplikasjoner
24
24 Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt
25
25 Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt
26
26 Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt Plakkruptur og plateaggregasjon sentrale i patofysiologien Antitrombotisk behandling er en hjørnesten i behandlingen ASA, klopidogrel, heparin - effekt godt dokumentert Lavmolekylært heparin s.c. mer effektivt enn ufraksjonert heparin i.v. Alternativ til lavmolekylært heparin: Fondaparinuks (Arixtra) (Faktor Xa-hemmer) Glycoprotein IIb/IIIa blokkere indisert hos høy-risiko pasienter som får utført PCI, spesielt ved diabetes
27
27 Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt Standard behandling: - ASA -Lavmolekylært heparin s.c. (Fragmin, Klexane) - Eventuelt Fondaparinuks (Arixtra) -Klopidogrel (Plavix) I spesielle tilfelle – tillegg av: -Glycoprotein IIb/IIIa blokkere Recidiverende angina PCI hos høyrisikopasienter PCI hos diabetikere
28
28 Stabil angina pectoris
29
29 Stabil angina pectoris ASA 75 mg - livslangt!
30
30 Koronar revaskularisering –Etter koronar bypass kirurgi: ASA 75 mg - livslangt Warfarin i spesielle tilfelle –Etter PCI med konvensjonell stent: ASA 75 mg livslangt Klopidogrel (Plavix) 75 mgx1 i minst 4 uker med medikamentavgivende stent: ASA 75 mg livslangt Klopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i 9-12 mnd
31
31 Metall og blod i direkte kontakt.
32
32 Koronare stenter BMS – Bare Metal Stent. DES – Drug Eluting Stent.
33
33 Stöllberger C et al. Chest 2003;124:2356-2362 ©2003 by American College of Chest Physicians Atrieflimmer
34
34 Atrieflimmer Når er det indikasjon for Marevean ved atrieflimmer? C (Congestive heart failure) 1 H (Hypertension)1 A (Age >75)1 D (Diabetes mellitus)1 S (Stroke)2 V (Vascular disease)1 A (Age>65)1 S (Sex female=1) 1
35
35 Atrieflimmer
36
36
37
37 Dabigatran
38
38 Mekaniske ventiler Livslang warfarinbehandling med nøye kontroll av INR!
39
39 Ventiler Mekaniske ventiler: Livslang antikoagulasjon (warfarin) INR 2.8-3.5 Risiko for tromboembolisk komplikasjon: –Aortaventiler: 1-2 %/år –Mitralventiler: 2-3%/år Risiko for alvorlig blødningskomplikasjon ved antikoagulasjonsbehandling hos pasienter med mekaniske hjerteventiler: 2%/år Biologiske ventiler: ASA, 75 mg – livslang.
40
40 Primærprofylakse
41
41 Generelt Lang tradisjon innen primærprofylakse av hjerte-/karsykdom. Mange ”myter”: –Alle kardiologer spiser Albyl-e fra 50 år. –Billig og bra Det er kun Acetylsalicylsyre og Clopidogrel som er prøvd ut i kliniske studier – det er således kun disse som er interessante i en primærprofylaktisk setting. Skal man benytte Marevan eller Dipyridamol så må det være annen indikasjon.
42
42 Aktuelle preparater Acetylsalicylsyre (Albyl-e, Magnyl-e, Aspirin cardio ++) –Hemmer enzymet COX i blodplatene som fører til redusert dannelse av TXA2 som er viktig i aggregeing av blodplater. –Eksperimentelt er det en liten dose som trengs for å hemme COX. Klopidogrel (Plavix) –Irreversibel binding til ADP (adenosindifosfat)-reseptorene P2Y12 i blodplatene. –75 mg Dipyridamol (Persantin) Warfarin (Marevan)
43
43 ASA!! ASA??
44
44
45
45 Aktuelle studier
46
46 40 000 kvinner >45 år 10 år follow up 100 mg ASA hver andre dag 22 000 menn Average follow up 60 mnd 375 mg hver 2. dag 4495 people (2583 female) Average follow up 40 mnd 100 mg ASA daglig 5139 friske, mannlige leger 60-80 år 500 mg ASA daglig 5500 menn 45-69 år Lavdose Warfarin (INR 1,5) ASA 75 mg 18700 pasienter 26 land 50-80 år (61,5år) Kvinner/menn 47/53 75 mg ASA daglig
47
47
48
48
49
49
50
50
51
51
52
52
53
53 Bivirkninger ASA: Økt blødningstendens. Gastrointestinale: Dyspepsi, halsbrann, uvelhet, magesår, mageblødning Allergiske reaksjoner. Doseavhengig Klopidogrel: Økt blødningstendens Gastrointestinale: Blødning, diaré, abdominal smerte, dyspepsi, obstipasjon Hudreaksjoner
54
54
55
55
56
56 Interaksjoner -ASA
57
57 Interaksjoner - Klopidogrel
58
58 Gjeldende anbefalinger Acetylsalicylsyre reduserer risikoen for hjerteinfarkt. Ingen overbevisende funn på andre endepunkt (mortalitet / cerebrale hendelser). Effekten er kjønnsavhengig: ”Forebygger hjerteinfarkt hos menn og cerebrale hendelser (ischemic stroke) hos kvinner.
59
59 Gjeldende anbefalinger ASA anbefales som primær profylskase kun ved høy eller svært høy beregnet risiko. Hos kvinner kun fra 65 års alder. Da ASA 75 mg x 1. Blodtrykket må være under kontroll (systolisk <160 mmHg) Forsiktighet med ASA ved tidligere gastrointestinal blødning og kontraindisert ved acetylsalisylsyre - utløst allergi/astma. Clopidogrel har ingen dokumentert effekt ved primærprofylakse, men kan bli aktuelt i spesielle situasjoner ved svært høy risiko. Warfarin og Dipyridamol har ingen rolle i primærprofylakse så sant det ikke foreligger spesielle tilstander.
60
60
61
61
62
62 Stabil angina ASA 75 mg x1 livslangt
63
63 Ustabil angina / NSTEMI Standard behandling: –ASA –Lavmolekylært heparin sc. –Klopidogrel Tilleggsbehandling i spesielle tilfeller: –Glycoprotein IIb/IIIa blokkere
64
64 STEMI Akuttfasen ASA Trombolytika Lavmolekylært heparin Postinfarkt behandling ASA Warfarin NB! De fleste infarktpasienter blir behandlet med PCI og stent og skal ha klopidogrel (Plavix)
65
65 Etter revaskularisering PCI med konvensjonell stent ASA livslangt Klopidogrel minst 4 uker PCI med medikamentavgivende stent ASA livslangt Klopidogrel 9-12 mnd Koronar bypass kirurgi ASA livslangt Warfarin i spesielle tilfeller
66
66 Takk for oppmerksomheten!
Liknende presentasjoner
© 2024 SlidePlayer.no Inc.
All rights reserved.