OPPFØLGING AV KOMORBIDITET VED ARTRITTSYKDOM DET MÅ EN SYKEPLEIER TIL….. Åse S. Lexberg og Wenche G. Reitan. Revmatologisk seksjon, NRH, Drammen sykehus, VVHF

OPPFØLGING KRONISKE ARTRITTER BAKGRUNN FOR ENDRET PRAKSIS

KOMORBIDITET VED KRONISK ARTRITT SYKDOM HVEM SITT ANSVAR ER DET? REVMATOLOGISK AVDELINGS ROLLE? FASTLEGENS ROLLE? PASIENTENS ROLLE?

Fører det til økt kvalitet/sikkerhet? Bedrer det arbeidsmiljøet? Gagner det pasienten? Fører det til økt kvalitet/sikkerhet? Bedrer det arbeidsmiljøet? En forbedring skal ikke være til forringelse for andre!

MULIGE GEVINSTER…. Systematisk oppfølging komorbiditet for å forebygge skade/død Pasientens helsevesen, ansvar for egen helse Økt kompetanse og oppmerksomhet komorbiditet hos sykepleiere og leger ved revmatologisk seksjon Kompetanseoverføring og bedre samarbeid fastleger/primærhelsetjeneste

KOMORBIDITET

KOMORBIDITET VS SYKDOMSMANIFESTASJONER DEL AV SYKDOMMEN Pericarditt/pleuritt Revmaknuter Vaskulitt Lungeaffeksjon Ledd-destruksjoner Sekundær sjøgren Hjerte-kar sykdom Diabetes Osteoporose Infeksjoner Depresjon GI ulcus Finne definisjoner

KOMORBIDITET VS MULTIMORBIDITET

Prevalence of evaluated comorbidities in the 3920 patients with rheumatoid arthritis. Prevalence of evaluated comorbidities in the 3920 patients with rheumatoid arthritis. COPD, chronic obstructive pulmonary disease. Maxime Dougados et al. Ann Rheum Dis 2014;73:62-68 ©2014 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

Comorbidities distribution in rheumatoid arthritis patients. Comorbidities distribution in rheumatoid arthritis patients. Other musculoskeletal disorders included trigger finger and rotator cuff injury. GI, gastrointestinal; CKD, chronic kidney disease; CCF, congestive cardiac failure. David Vega-Morales et al. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2013-204895 ©2013 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

Percentage of patients optimally monitored with respect to some comorbidities. Percentage of patients optimally monitored with respect to some comorbidities. Vit.D suppl., vitamin D supplementation. Maxime Dougados et al. Ann Rheum Dis 2014;73:62-68 ©2014 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

HVOR VANLIG ER DET? 50 % økt risiko for prematur død ved RA, pga CVD, infeksjon, cancer RA x 2-3 økt risiko for CVD, pga. økte tradisjonelle risikofaktorer og pga. inflammasjon Komorbiditet ved RA (AS, PsA) vs generell befolkning: Mer vanlig, alvorligere, dårligere behandlet. Både sykdommen og behandlingen kan gi komorbiditet Klippe inn tabeller med mer fra studiene??

HVORFOR BRY SEG? Påfører det pasientene flere sykdommer og bekymringer? Trygger det pasienten? Målet med systematisk leting etter risiko-faktorer og komorbiditet må ha en hensikt! Hvor glipper det mest? Mulighet for å forebygge/behandle sykdom og organskade? Hindrer det tapte leveår? Har det betydning for sykdomsaktivitet og behandling av den revmatiske sykdommen?

BETYDNING FOR BEHANDLING AV REVMATISK SYKDOM Infeksjoner vs immunsuppresjon Cancer vs biologisk behandling/TNF alfa hemmere Osteoporose og diabetes vs steroider GI og hypertensjon vs NSAIDs CVD vs steroider, NSAIDs, TNF alfa hemmere Røyking vs prognose artrittsykdom og effekt av medikamenter ++ God behandling av artritt kan i tillegg redusere komorbiditet MTX og TNF alfa hemmere reduserer trolig CVD

HVILKE ANBEFALINGER HAR VI? EULAR : Infeksjoner: Vaksinering influensa og pneumokokk Hjerte/kar: Risikovurdering CVD minst hvert 5. år. CV skår x 1,5 ved minst 2 av 3: Sykdomsvarighet >10 år, CCP, ekstraartikulære manifestasjoner. Så har vi ikke så mye mer….. Canadiske retningslinjer 2015.

KAN VI BEDRE PASIENT UTKOMME OG REDDE LIV? Og helst dokumentere at det blir bedre…..

HVOR OPPMERKSOMME ER REVMATOLOGISKE AVDELINGER PÅ DETTE? Hm… Ikke sååå bra? Eller er vi det? Vet vi egentlig hvordan det står til hos oss? Bra osteoporose? Ganske bra CVD? Bra vaksinering og screening infeksjoner?

HVOR OPPMERKSOMME ER FASTLEGENE PÅ DETTE HOS REVMATISKE PASIENTER? ????????? Telling i journal??

EULAR POINTS TO CONSIDER… CVD Infeksjoner Depresjoner GI Cancer Osteoporose

Sykepleierdrevet oppfølging har vist kost nytteverdi ved CV risikofaktorer, økt andel pneumokokkvaksiner hos risikopasienter, osteoporose.

OPPFØLGING AV KRONISKE ARTRITTER KOMORBIDITET PRAKTISK GJENNOMFØRING, SYKEPLEIERPERSPEKTIV

ARTRITTKLINIKKENS OPPRINNELSE Selvstendige sykepleierkonsultasjoner på poliklinikk i «alle» år I 2005 videreutviklet til å omfatte oppgaver som tidligere ble utført av legene Lange ventelister, ubesatte legestillinger Endret samarbeide mellom sykepleier og lege Riktig bruk av ressurser

ORGANISERING AK Sykepleier utfører rutinekontroll på artritt pasienter (NorDmard + NorVeac) Vurdere sykdomsaktivitet Leddstatus Effekt av medisiner Toleranse for medisiner ADL Legen kommer inn på slutten av konsultasjonen, fremlegges aktuelle problemstillinger (UL, resepter, medisin endringer osv) Sykepleier dikterer notatet som godkjennes av lege

ARTRITTKLINIKKEN I NYERE TID Langvisitt med tilleggsfokus på komorbiditet hvert 3. år (+NorVeac) Utvidede blodpøver med bl.a lipidstatus og biomarkører for biologiske legemidler Pasienten selvregistrerer i GTI (fra 2012)(de fleste inkludert i NorArtritt) Kontroll av artrittsykdommen først i konsultasjonen, før fokus på komorbiditet

DOKUMENTASJON Oppretter tre notater: Komorbiditet – skjema .Godkjennes av sykepleier. Sende ikke. Pasientinformasjon. Godkjennes av sykepleier og skrives ut/sendes til pasient Langvisittnotat- noterer aktuelle problemstillinger. Sendes til lege for sluttføring og godkjenning

FLYTSKJEMA LANGVISITT KOMORBIDITET REVMATOLOGISK POLIKLINIKK 09.03.16 SEKRETÆR FØR KONS SYKEPLEIER 60 min LEGE 20 min SEKRETÆR ETTER KONS Venteliste 1 års artritt ktr/NorARTRITT Tirsdager timebøker ”Langvisitt” 15 pas (inkl NorVEAC) 3 spl 60 min 1 lege 20 min Innkallelsesbrev Frase 20 min før, blodprøver før timen, medikamentliste Pas. møter i luke betale, møtemarkere, sjekke GTI/inkl.dato NorARTRITT Pas. selvregistrere i GTI, evt veiledning av sekretær Før pas. tas inn: Sjekke GTI inkl komorbiditet, sjekke blodprøver, sjekke vaksiner, legge inn i GTI og sjekkliste Pas konsultasjon: Leddstatus/GTI, akt anamnese, info om årsak sjekke komorbiditet, sjekkliste, fylle ut pas. Info, opprette journaldokument Godkjenne sjekkliste. Journaldokument til godkjenning lege Calling lege Lege kommer inn til pas og spl, rapport, beskjeder, evt uklarheter, behov videre us, behov resepter. Levere ut pasientinfo. Behov videre us/UL? Pas. til lege. + Evt. ultralyd evt injeksjoner evt andre us Legekons: Lege sjekker GTI, beh mål, DIPS, evt resepter. Tar stiling til videre behandling og kontroller. Legekons: Ta stiling til videre beh. og ktr. Evt spm. Ved endret medikament, evt til info vaktspl Kons.skjema til sekretær: Ktr. 3 år langvisitt Evt. Mellomkontroll GTI/NorARTRITT Evt. DEXA, evt rtg Koding Etterarbeid lege: Ferdigstille notat inkl klippe inn fra GTI notat. Kons. skjema: Reg koder, reg venteliste, sjekke beskjeder, GTI/NorARTRITT, langvisitt mrk. Venteliste Ny langvisitt 3 år Hvis ny time innen 3 mnd, gi time i luke

SJEKKLISTE KOMORBIDITET

SJEKKLISTE KOMORBIDITET

ANBEFALT OPPFØLGING:

ANBEFALT OPPFØLGING:

PASIENT INFORMASJON

JOURNAL NOTAT

SYKEPLEIERNES ERFARINGER Trives med arbeidsformen Verdifull tid med pasienten Nyttig å være til stede når pasient og lege møtes (1.hånds informasjon) God kvalitetssikring. Grundig gjennomgang av pasientens helsetilstand God dokumentasjon Økt fokus/kompetanse på komorbiditet

60 minutter hos sykepleier passe tid til pasient og forberedelser, notater. Startet med 45 minutter, klart for liten tid. Komorbiditets skjema ,pasientinfo fullføres før legen kommer inn. Når pasienten går ut av døren er sykepleier ferdig med sin del av konsultasjonen. 20 minutter pr. pasient hos lege. Bruker mye ressurser, men vel anvendt tid. Oftere kontroller på nysyke, skjeldnere på pasienter med etablert sykdom/behandling

MÅLGRUPPEN Bør være etablerte pasienter med diagnose over et år. For mye informasjon for nysyke De med mye tilleggssykdom av alvorlig karakter – bør ha lengre tid hos revmatolog evt. mellomkontroller.

VIKTIG FOR GOD GJENNOMFØRING Riktige blodprøver tatt før timen. Pasienten kommer til rett tid og gjennomfører GTI registrering før konsultasjon.

HVA SYNES PASIENTENE OM SYKEPLEIER KONSULTASJONER ? Evaluering tidligere – sykepleier konsultasjoner har vist stor grad av fornøyde pasienter Bedre tid, føler seg ivaretatt Trygge på kompetansen De får snakke med legen også Kan ”bry” sykepleier med andre problemstillinger enn de rent medisinske spørsmålene

HVA SYNES PASIENTEN OM NY AK KLINIKK MED KOMORBIDITETS SPØRMÅL ? En liten pasientevaluering: Pasientene er tilfreds/svært tilfreds på alle områder Føler seg ivaretatt og trygge med grundig gjennomgang av sin helse. Mange er fornøyde med ”huskelappen” Noen synes at det er lenge med tre år mellom kontrollene. Andre opplever det som en lettelse å slippe kontroller hvert år når sykdommen er i remisjon.

PASIENTEVALUERING

PASIENTEVALUERING

PASIENTEVALUERING

OPPFØLGING KRONISKE ARTRITTER KOMORBIDITET HVORDAN HAR DET GÅTT?

ERFARINGER FOLK ER FOLK KOMMUNIKASJON ER VANSKELIG ENDRING TAR TID MEN ENDRING ER MULIG!!

Når dataene blir presentert på en tidsakse kan variasjonene fortelle sitt Eksempel fra Bjørnar Nyen Data fra Ove Kjell Andersen

Revmatologisk seksjon, Drammen sykehus, mars-mai 2016

Ny opplæring

Ny opplæring etter endret liste

VIDERE OPPFØLGING: Spørreskjema flere pas. Ringe utvalg pasienter etter 3 mnd. Antall konsultasjoner mellom 3 år Sykdomsaktivitet ved neste kontakt Andel pasienter gitt behandlingsmål. GTI/NorARTRITT

HAR PASIENTENE FULGT OPP?

OPPSUMMERT Pasienter med kronisk artrittsykdom har økt risiko for komorbiditet Revmatologisk avdeling ved sykepleier kartlegger Pasient og fastlege følger opp Pasientopplæring essensielt!! Per mai 2017 vurdert 446 på ”langvisitt”

KULTUR Alle har 2 jobber: Behandle (produsere/utføre) Forbedre og lære. Hva kan JEG bidra med!

IDEER: STJEL GJERNE FRA ANDRE!

HVILKEN VEI GÅR VI? Kommunisere HVORFOR!

FÅ ALLE I SAMME RETNING Arena for informasjon, gjenta og gjenta…

EN MÅ VISE VEI TIL NOE BEDRE Men respekt for «innovators vs laggards»…

MED FARE FOR Å BLI SPIST LEVENDE Det vil være motstand! Tålmodighet…

ANDRE MÅ SE ”NOE BEDRE” OG KOMME ETTER Bruke målene/tallene pedagogisk…

TIL ALLE ER VED DET NYE MÅLET Det er lettere sagt enn gjort…men det går an…

VÆR ALLTID VILLIG TIL Å «SE DEG TILBAKE» TEST ut på nytt, og på nytt og på nytt…..

SPØRSMÅL/DISKUSJON