Hjerterytmer (fritt etter hukommelsen) ALNSF kongress Røros 3. september 2016 Gustav Østerberg Øverli Legevakta Trondheim kommune

Hjertepumpa  Hjertet er en muskel, hjertemuskelens eneste funksjon er å pumpe blod. Hjertet sørger altså for kroppens sirkulasjon.  Hvor godt hjertepumpa fungerer avhenger av to forhold: 1)Om hjertemuskelen er skadet (for eksempel etter et infarkt), eller ikke 2)Hjerterytmen

Hjertets impulsledning

ABCDEFGHIJKLMNO PQRST UVWXYZÆØÅ

Sinusrytme, den normale hjerterytme  Alltid P før QRS  Regelmessig rytme  PQ tid sek  QRS< 0.12 sek (obs! grenblokk)  Video 0:47 Video 0:47

Huskeregler Hva skal man se etter når man tolker hjerterytmer?  P bølge  QRS  Regelmessighet  Frekvens  P-Q tid  QRS utseende  (Finn riktig avledning)

Atrieflimmer  Atriefrekvens  Ingen tydelige P-takker  Ofte rotete, ”flimrende”, uryddig grunnlinje  Uregelmessige QRS  Smale QRS kompleks (obs! grenblokk)

Atrieflimmer animasjon

Atrieflimmer eks. John C Grammer 3:54

Atrieflutter  Atriefrekvens (skyldes re-entry mekanisme i atriet)  Ventrikkelfrekvens , avhengig av om hver 2., 3., eller 4 atrieimpuls når ventriklene..  Sagtakkmønster  Smale QRS (obs! grenblokk)  Ofte regelmessig med konstant frekvens over lang tid, men kan variere i overledning

Atrieflutter eks. John C Grammer 3:34 Animasjon

SA blokk  Grad 1-3  Forsinket eller ingen impulsoverledning fra sinusknuten til atriet  Klinisk betydning kun ved SA blokk grad 2 og 3

SA blokk grad 2  Bortfall av ett helt PQRST kompleks  Pausen tilnærmet lik 2 x normal P-P avstand

Sa blokk grad 3  Sinusarrest, asystole  Plutselig bortfall av P og følgende QRST  Pause med varierende lengde før normal sinusrytme eller erstatningsrytme

AV blokk  Grad 1-3  Forstyrrelse av impulsoverledningen fra atriene til ventriklene

AV blokk grad 1  Forsinkelse i AV knuten  PQ tid over 0.22 sekunder  Normal P-takk og QRS  P takk kan være skjult i foranliggende QRS eller T

AV blokk grad 1, eks. John C Grammer 1:43

AV blokk grad 2, type1  Mobitz 1 (Wenchebach)  Gradvis forlenget PQ tid før bortfall av QRS  Ofte fast mønster, f.eks. 4:3

AV blokk grad 2, type 1, eks. John C Grammer 2:06

AV blokk grad 2, type 2  Mobitz 2  Konstant PQ tid før plutselig bortfall av QRS  Ofte fast mønster  Disponerer oftere enn Wenchebach for AV blokk grad 3

AV blokk grad 2, type 2, eks.

AV blokk grad 3  Ingen overledning mellom atrie og ventrikkel gjennom AV knuten (totalblokk)  Atriene og ventriklene depolariseres uavhengig av hverandre (AV dissosiasjon)  Raskere atriefrekvens enn ventrikkelfrekvens  Ofte breddøkt QRS og langsom rytme, men dette er avhengig av hvor erstatningsrytmen har sitt fokus

AV blokk grad 3, eks.

Varianter av QRS (bare for å komplisere litt)

RBBB (right bundle branch block)  RSR mønster i de høyre precordial avledningene Animasjon Video 2:30

LBBB  Ingen RSR bølge i V1  Ingen Q bølge i V5-V6  Ofte ”hakk” i komplekset Video 2:49

Nodalrytme, eks.

(Ideo)ventrikulær rytme  Rytme som starter i ventriklene  3 slag eller flere  Mangler ofte P  Breddeøkte, regelmessige QRS  Pacemakerceller i ventriklene overtar  Som oftest langsom, men kan være akselert med frekvens over (130) - da gjerne reperfusjonsarytmi  Oppstår når pasientens egenfrekvens er langsom

Ideoventrikulær eks.

Rytme ved implantert Pacemaker  Karakteristisk ”spike”  Pacing i atrie eller ventrikkel, eller begge steder  Hva slags Pacemaker har pasienten?  Hvordan er den programmert?

Pacemakereksempler

Asystole  Ingen ventrikulær depolarisering

Ekstrasystoler  QRS kommer for tidlig  Kompensatorisk pause etter ekstrasystolen, som er lengre enn vanlig R-R avstand  2 hovedtyper: -Supraventrikulære ekstrasystoler (SVES) -Ventrikulære ekstrasystoler (VES)

SVES  P bølge og/eller QRS kommer for tidlig  QRS identisk med QRS ved normal sinusrytme (normal bredde)  Ufullstendig kompensatorisk pause etter SVES´n (kortere enn 2x P-P avstand)  Kan komme som koblete, hyppige i bigemini osv.

SVES eks. John C Grammer 1:07

VES  QRS som kommer for tidlig  P skjult i QRS  Breddeøkt  Annerledes utseende enn de normale slagene  Etterfølges av en fullkompensatorisk pause (tilnærmet 2 x P-P avstand)  Kan komme som unifokale, multifokale, spredte, hyppige, koblete, i løp, i bigemini, i trigemini, quadrigemini, R på T osv.

VES eks. John C Grammer 1:27

Ventrikkeltachycardi  Kan både være regelmessig og uregelmessig, men avhengig av hva slags type VT det er  Breddeøkte QRS  3 eller flere VES etter hverandre  P og QRS kommer uavhengig av hverandre, langsommere atriefrekvens  Frekvens >130  Flere typer: monomorf, polymorf, Torsade de pointes

VT

Monomorf VT R på T 4:12

Ventrikkelflimmer  Rask, uregelmessig, ujevnt bølgete, ”flimrete” rytme  Brede QRS med ulikt utseende  Ingen P  Grov og fin VF

John C Grammer 4:46 Ventrikkelflimmer

Kilder   Internett forøvrig  Det normale EKG, T. Skjærpe  Universitetsforlaget store medisinske ordbok, B.I. Lindskog  Arrhytmia, E. Sandø og B. Sigurd  Klinisk EKG diagnostikk, S. Jern  Grunnleggende om EKG, I. Hansen  Hjerterytmer/EKG, fagsykepleiere MIA8  Intensiv Kardiologi, Pedersen m.fl.  Anatomisk atlas, Budowick m.fl.