Evidenced based diagnostisk utredning av demens Knut Engedal NKA, UUS

Sykdommer som fører til demens Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom Frontotemporal degenerasjon Lewy legeme sykdom Parkinson + (SNP, CBD) MND, MSA Cerebrovaskulær sykdom Strategiske eller multiple infarkter Småkar sykdom med lakunære infarkter Hypoksemi Sekundær demens NPH, infeksjoner, alkohol (vit B1), romoppfyllende prosesser

Kilder Cochrane Dementia an Cognitive Impairment Group Review (Cochrane Library) Evidenced based dementia practice. Blackwell 2002 MEDLINE, BIDS-EMBASE, PsykLIT Eccles M et al. BMJ 1998; 317: Petersen RC et al. Neurology 2001; 56: Knopman et al. Neurology 2001; 56:

En god undersøkelse Kriteriene for ”sannheten” må være gode, dvs. kliniske og nevropatologiske kriterier Kliniske (DSM III, IV, ICD-10, NINCDS-ADRDA, NINDS-AIREN Patologiske (Khachaturian, CERAD, Braak&Braak, Reagan) Testen som skal vurderes må være utført uten kjennskap til pasientens diagnose Et bredt spekter av pasienter og kontrollpersoner må inkluderes Alle pasienter og kontrollpersoner må utredes på samme måte Pasientene og kontrollene må velges ut tilfeldig

Likelihood ratio (LR+ and LR-) LR+ = Sanne positive/falske positive = sensitivitet/(100%-spesifisitet) LR- = Sanne negative/falsk negative = (100%-sensitivitet)/spesifisity LR + > 10 eller LR- < 0.1 Bra LR eller LR Noenlunde bra LR+ 0.2 Dårlig

Demensdiagnosen- pålitelighet KriteriaKappa DSM IIIR DSM IVIkke undersøkt ICD 10Ikke undersøkt Knopman DS et al. Diagnosis of dementia- an evidenced-based review. Neurology 2001; 56: , and Evidenced dementia practice 2002

Demenskriterienes gyldighet kliniske kriterier vs nevropatologi sensitivitet spesifisitet LR+ AD * NINCDS-ADRDA-prob (n=5)65 % 76 % 4.4 NINCDS-ADRDA-prob+poss (n=10)90 % 56 % 2.9 DSM III (n=3)53 %88 %4.8 VaD ** NINDS-AIREN43 %95 %8.6 NINDS-AIREN/DSM IIIR50 % 87 % 4.6 DLB-Consortium **22 % 87 %1.7 FTLD **”De fleste oppfyller både AD og FTLD kriterier” ” Kriteriene skiller 100 % AD fra FTLD” ** Knopman et al. Neurology 2001; 56: * Evidenced based dementia practice 2002

Demensdiagnostikk Sykehistorie fra pasient og pårørende Kartlegging av kognitiv funksjon (nåtid vs fortid) Kartlegging av ADL funksjon Somatisk undersøkelse (kardiovaskulær/nevrologisk) Blodundersøkelser (TSH, T4, Vit. B12….. etc) Bildediagnostikk av hjernen (CT/MR, SPECT, PET) Elektrofysiologisk diagnostikk (EEG, ER)? CFS diagnostikk (beta-amyloid, tau)? Genetisk diagnostikk (ApoE, mutasjoner, genuttrykk)?

Algoritmisk demensdiagnostikk Påvise kognitiv svikt / endret atferd Påvise demens / MCI / somatisk eller psyk. sykdom Finne årsak til demens

Sykdommer som må utelukkes Hypotyreose Kognitiv svikt forårsaket av legemidler Vitamin B12 mangel ? Depresjon Knopman et al. Neurology 2001; 56: Diagnosis of dementia - an evidenced-based review.

Prevalens av sekundær demens/ potensielt reversibel demens Det fins ingen representative undersøkelser. De som fins er fra sykehusbaserte populasjoner, dvs. pasienter henvist til spesialisthelsetjenesten, og oftest er prevalens av potensielt reversible tilstander angitt (inkl depresjon) Clarfield et al, 1988 (meta-analyse, N= 28899)13,2 % Weyting et al 1995 (review av12 studier, N=1551)15,2 % Nitrini et al, 1995 (n= 100) 9,0 % Walstra et al, 1997 (n= 170)18,2 % Hoegh et al, 1999 (n= 400)12,0 %

Sekundær/potensiell reversibel demens ClarfieldWeytingHoegh NPH 0,4 % 1,0 % 4,8 % Tumor/blødning 0,4 % 1,4 % 0,6 % Hypothyreose 0,7 % 0,7 % 0 Vit. B12 mangel 0 0,3 % 0 Folate mangel Depresjon 4,5 % 3,0 % 8,5 % Legemidler 1,5 % 2,0 % 0

Hypothyreose og demens Det finnes ingen overbevisende litteratur som tyder på at hypothyreose kan forårsake demens. Hypo- og hyperthyreose kan medføre kognitiv svikt og psykiatriske symptomer. Det gjelder også for mild hypothyreose, dvs. kun forhøyet TSH. Behandling med Thyroxin-Na kan bedre symptomer, men det gjelder ikke alle, og en eksisterende kognitiv svikt forenbart med diagnosen demens reverseres ikke. Ingen RCT. Wahlund LO,Basun H, Waldemar G. Evidence-based dementia practice. Blackwell: Oxford 2002, p

Homocystein, B12, folat og AD O.R. (95%CI), korr. for alder, kjønn, røyking, ApoE e4 og sosial klasse AD klinikkAD autopsi n = 164n = 76 tHcy, umol/L < 111,0 (0,6-1,8)1,0 (0,4-2,7) 11,1-141,1 (0,7-1,9)1,0 (0,4-2,3) > 142,0 (1,1-3,4)4,5 (2,2-9,2) Folate,nmol/L > 24,21,0 (0,5-1,7)1,0 (0,3-3,1) 17,2-24,20,7 (0,4-1,5)0,4 (0,1-1,5) < 17,22,3 (1,4-3,8)3,3 (1,8-6,3) Vit B12 > 2801,0 (0,5-1,9)1,0 (0,3-3,8) ,7 (1,0-3,0)5,6 (2,6-11,9) < 2001,4 (0,8-2,5)4,3 (2,1-8,8) Clarke et al. Arch Neurol 1998; 55:

Kobalaminomsetning og demens En rekke populasjonsstudier indikerer at høy homocystein er en risikofaktor for MCI og demens, både VaD og AD – men det finnes også studier som ikke bekrefter dette. Det finnes case beskrivelser som viser at behandling med B12 kan bedre et deliriøst bilde ved vitamin B12 mangel Det finnes et fåtall åpne intervensjonsstudier, hvor pasienter er behandlet med Vit B12, eller folat eller en kombinasjon av vit B6, B12 og folat. Resultatene er ikke overbevisende. Det finnes ingen RCT. Joosten E. Clin Chem Lab Med 2001; 39(8):

Lehmann et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2003; 16: MCI pasienter, tHcy 18, (Vit B12 30 og folat 12.5) Behandling: Vit.B6 80mg/die, vit.B12 2 mg/die og folat 10mg/die Behandlingstid = 270 dager Resultat: tHcy normalisert 9,5 +2,6, vit.B12 og folat steg, men MMT ingen signifikant bedring, men heller ikke forverring MMT 26,3 +1,8 (pre) og 26,4 +2,4 (post)

Depresjon vs demens Depresjon og kognitiv svikt hos 74 åringer N= 34N=20 MMS 27MMS 18 Behandling med TCA HDS < 8 MMS 27MMS mnd Demens 12%Demens 43% Alexopoulus, 1993

Pårørende intervju Diagnostikk av demens ForfatterInstrumentSensSpesLR+ Fuh (399/61)IQCODE89%88% 7.5 Juva (656)CDR92%94%15.3 Lam (106/53)BDRS91%98%45.5 Petersen RC et al. Early detection of dementia. Neurology 2001; 56:

Enkle tester for å påvise kognitiv svikt eller demens Bare retrospektive studies Tester LR+ Memory Impairment Screening MMS Ordliste (10 ord) min screen 23.0 Chiu H. Evidenced base dementia practice 2002; p

Nevropsykologi – Alzheimers vs annen demens Prospektive studier LR+ AD vs annen demens AD vs VaD2.8 AD vs FTLD2.1 Chiu H. In Evidenced based dementia practice 2002

Subdural bleeding MRICT Frontal brain tumor,MRI

CT – Blødninger, NPH, tumor Potensielt reversibel demens NPH LR+ 2,2 TumorLR+ ca 4 Subduralt hematomLR+ ca 10

CT – Infarkt(er) VaDLR

White matter lesion (WML)

CT - Hvit substans skade VaD vs ADLR+ 2,0

CT scan of patient with AD Enlarged ventricles and right Sylvian fissure

CT – vurdering av atrofi De fleste undersøkelsene (n=112) er små og inkluderer et smalt spekter av pasienter Generell atrofi. LR+ ca 2 (spredning ) Utvidete ventrikler. LR+ ca 3

CT –atrofi av mediale temporallapp AD vs KontrollgruppeLR+ 2,5 (1,8-70) AD vs annen demensLR+ 0,8-1,2 Lav inter-rater reliabilitet

Alzheimers demens Hippokampus atrofi Coronal, T1W image

MRI – Mediale temporallapp atrofi Undersøkelse (n= 27) er små og inkludere et smalt spekter av pasienter Måling av atrofi er gjort visuelt, volumetrisk og lineært. Så langt synes visuell måling å være best (skala o-4) AD vs KontrollerLR+ >10 (2-25) AD vs annen demensLR+ ca 6

SPECT – redusert blodgjennomstrømning parietalt eller temporo-parietalt Undersøkelsene er små (n=15) og inkludere et smalt spekter av pasienter AD vs KontrollerLR+ 4 (1,4-6,8) AD vs Annen demensLR+ 2,5 (1,2-3,2)

Frontotemporallappsdemens

EEG – opptreden av theta bølger Lav sensitivitet AD vs KontrollerLR+ ca 4 AD annen demensLR+ 2,5 CJDTrifasisk

ApoE polymorfisme og risiko for Alzheimers sykdom GenotypeOR (95% CI) e3/3e1.0 (ref. ) e2/e20.6 ( ) e2/e30.6 ( ) * e2/e42.6 ( ) * e3/e43.2 ( ) * e4/e ( ) * Farrer et al., JAMA 1997; 278:

ApoE testing ved 65 års alder Risiko for å utvikle AD ApoE statusmann kvinne ApoE e4 heterozygot12.0 %23.0 % ApoE e4 homozygot35.0 %53.0 % Tilsvarer LR+ 1,0-3,8 Lidell, Lovestone,Owen. Br J Psychiatry 2001; 178: 7-11

ApoE e4 frekvens ved ulike demenstilstander Forekomsten av ApoE e4 allel er omtrent likt hos personer som har Alzheimers sykdom, vaskulær demens og frontotemporalappsdemens. Det betyr at ApoE testing har ingen plass i den differensialdiagnostiske utredningen

CSF biomarkører LR + CSF (high tau and low Ab42)4 – 7 LR+ = sanne positive/falske positive Normal betaamyloid > 450ng/L Normal tauprotein < 400 ng/L Normal phosfo tau < 80 ng/L Evidenced base dementia practice 2002

Biomarkører CSF protein er anbefalt for å konfirmere diagnosen Creutzfeldt-Jacobs sykdom. Knopman et al. Neurology 2001; 56: Evidenced based dementia practice 2002

Konklusjon Dagens metoder for å diagnostisere demens- sykdommer i en tidlig fase er utilfredstillende: De kliniske kriteriene er for demenssyndromet er pålitelig, men… De kliniske kriteriene for demenssykdommene er for upresise De ulike metoder for å påvise demenssykdommer er for lite spesifikke Helsepersonells erfaring er viktig

Konklusjon Enkle tester som MMS og klokketesten kan brukes når det foreligger mistanke om demens Nevropsykologiske tester kan ikke skille mellom ulike former for demens CT/MR skal brukes for å påvise hjerneinfarkt og for å utelukke tumor, subduralt hematom og NPH MTL måling med MRI er brukbart til å diagnostisere AD når demens foreligger SPECT, EEG and ApoE testing har ingen diagnostisk verdi i vanlig klinisk praksis CSF biomarkører kan vise seg å være verdifulle metoder