Kunnskapsbaserte fagprosedyrer innen geriatri Brynjar Fure, Forskningsleder dr med, geriater og nevrolog, Seksjon for spesialisthelsetjenesten, Kunnskapssenteret Overlege, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus

Kvalitetsutvalget i NGF Medlemmer: – Renate Pettersen, leder – Nina Ommundsen – Brynjar Fure Hovedfokus: Fagprosedyrene i geriatri

Agenda – Kunnskapsbasert versus konsensusbasert fagprosedyre – AGREE-kravene Fokus på noen AGREE-krav – Erfaringsbasert kunnskap i fagprosedyrer – Pasienterfaringer i fagprosedyrer – Utfordringer med geriatriske prosedyrer

Kunnskapsbaserte versus konsensusbaserte fagprosedyrer Konsensusbaserte fagprosedyrer – Skriver ned dagens praksis – Hva mener de mest sentrale (antatt mest erfarne og kompetente) fagpersonene i miljøet? Hvordan pleier vi å gjøre det her hos oss? Hva mener du er beste fremgangsmåte?

Kunnskapsbaserte versus konsensusbaserte fagprosedyrer Kunnskapsbaserte fagprosedyrer – Baserer seg på en standardisert fremgangsmåte: AGREE-kravene – Tydelig kobling mellom anbefaling i prosedyre og forskningsresultater  Forskningsresultater omsettes til praksis i klinikken

AGREE-kravene Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål 2. Helsespørsmål(ene) i fagprosedyren 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) fagprosedyren gjelder for INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres) 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for 6. Fagprosedyrens mål er klart definert METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget 13. Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (Tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt prosedyren til høring) 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene 21. Fagprosedyrens kriterier for etterlevelse og evaluering REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert

Hva kjennetegner en kunnskapsbasert prosedyre? Fokus på noen viktige AGREE-krav – Metodisk nøyaktighet Systematisk litteratursøk Utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget Vurdering av kunnskapsgrunnlagets kvalitet – Tverrfaglig utarbeiding – Høring av prosedyren

Metodisk nøyaktighet Bruk PICO! P Pasientgruppen I Hvilken type intervensjon skal vurderes? C Hva er den viktigste sammenlikningen (comparison)? O Hvilke utfall (outcomes) er viktige?

Metodisk nøyaktighet Hvilket studiedesign? Spørsmål om:StudiedesignKjernespørsmål Utbredelse Tverrsnittsstudie Hvor mange Årsak/risiko Kohortstudie Kasus-kontrollstudie Hvorfor får noen ryggplager? Er inaktivitet en risikofaktor? Diagnose/ screening Tverrsnittsstudie (med en gullstandard) Hvordan kan vi avgjøre Effekt av tiltak Randomisert kontrollert studie Kan trening forebygge tap av benmasse hos postmenopausale kvinner? PrognoseKohortstudie Hvordan går det Erfaringer Kvalitative forskningsmetoder som fokusgrupper, dybdeintervjuer og deltakende observasjon Hvordan opplever

26. september

Metodisk nøyaktighet Litteratursøk i Kunnskapspyramiden Kunnskapspyramiden Brian Haynes Litteratursøk utføres helst av bibliotekar med kompetanse i systematisk litteratursøk Start søket høyt i pyramiden

Metodisk nøyaktighet Kvalitetsvurdering av kunnskapsgrunnlaget på tvers av studiene – Er det brukt relevant studiedesign? – Hvor mange pasienter var involvert? – Hvor gammel er studien/oversikten? – Hva var konklusjonen? – Er resultatene overførbare til norske forhold? – Sammenheng mellom anbefalinger og forskning – (Ev. GRADE)

Hva er kunnskapsbasert praksis ? Kunnskap i helsetjenesten: – Forskningsgrunnlaget – Erfaringsgrunnlaget – Pasientens preferanser Forskningsgrunnlaget er ikke fasit ”Evidence-based medicine”

Tverrfaglig utarbeiding av prosedyren F. eks ved akutt funksjonssvikt: – Sykepleier – Fysioterapeut – Ergoterapeut – Lege – Kunne ha vært enda flere Tverrfaglig samarbeid forutsetter trygghet i egen yrkesrolle

Høringsprosess Prosedyren sendes på høring: – En eller flere eksperter på feltet Som ikke har deltatt i utarbeidelsen av prosedyren – ”Uhildet” høring Annet sykehus Annen kommune, annet sykehjem Om mulig – høring i alle ”leirer” i fagmiljøet

Erfaringsbasert kunnskap Hvordan kan vi ta erfaringskunnskap inn i prosedyrer? – Prosedyregruppen er tverrfaglig sammensatt av klinisk aktive fagpersoner – Høring blant klinisk aktive fagpersoner – Noen kvalitetsvurderte abstrakter har allerede tatt inn klinisk erfaring

Pasienterfaringer Synspunkter fra pasientene – Ta med pasientrepresentant i prosedyregruppen – Sende prosedyren til høring i relevant pasientorganisasjon – Søke etter dokumentasjon av pasienterfaringer Organisasjonenes nettsider – Utarbeide pasientinformasjon basert på prosedyresøket

Utfordringer ved prosedyrer og retningslinjer Multisykelighet og prosedyrer Hughes LD Hughes LD 1, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing Jan;42(1):62-9:McMurdo MEGuthrie B Age Ageing. Clinical guidelines have played an important role in improving healthcare for people with long-term conditions. However, in people with multimorbidity current guideline recommendations rapidly cumulate to drive polypharmacy, without providing guidance on how best to prioritise recommendations for individuals in whom treatment burden will sometimes be overwhelming.

Hvordan løse dette dilemmaet? Prosedyrer og retningslinjer ved multisykelighet:  Svakere anbefalinger  Flere alternativer skisseres for løsning av pasientens problem  Mer forskning på multisyke personer

Hvilke prosedyrer har vi i NGF? – Bilkjøring ved demens (2008) – Hjertesvikt (2004) – UVI hos eldre (2008) – Obstipasjon (2008) – Hjerneslag hos gamle (2007) – Lewy-body demens og demens ved Parkinsons sykdom (2007) – Hypertensjon hos eldre (2007) – Standard for akuttgeriatriske enheter (2005) – Akutt funksjonssvikt (2003) 2015 – Demens - utredning, behandling (2003) – Delirium (2005) – Fallutredning (2003) – Urininkontinens (2012) – Osteoporose (2010)

Konklusjon En kunnskapsbasert fagprosedyre baserer seg på: – Systematisk litteratursøk – Kritisk vurdering av oversikter og studier – Tverrfaglig utarbeiding hvor klinisk erfaring tas inn – Pasienterfaringer om mulig – Fagfellevurdering før publisering – Obs multisykelighet – ofte svakere anbefalinger