WARFARINBEHANDLING AV DE ELDSTE VELKJENT BEHANDLING MED MANGE SKJÆR I SJØEN Geriatrisk intranett 21.januar 2003 Gunhild Rognstad, Aker universitetssykehus

KASUISTIKK: Mann f 1919 Tidligere sykdommer: n Hjerteinfarkt - 57, angina pectoris, hjertesvikt. n Lungeemboli n Atrieflimmer fra –97,marevansiert fra aug–99 n Flere innleggelser pga synkopetendens av ukjent årsak, sist i jan 02.

(Kasuistikk forts.) n Mai-02 innlagt fra Legevakten pga økende somnolens etter å ha blitt funnet utenfor huset sitt, forvirret og med sår i hodet, n Ingen komparentopplysninger, ingen anamnese fra pasienten. n CT caput: traumatisk frontal SAH og ved nærmere gransking fraktur av os occipitale dexter n Blodprøver ved innkomst: Trombocytter 73, INR 1,9 n Faste medisiner: Zestril 2,5 mg x 1,Digitoxin 0,1 mg x 1,Burinex 1 mg x 2, Marevan 18 tabl./uke

(Kasuistikk forts.) n Ikke aktuelt med nevrokirurgisk intervensjon n INR 1,9  Konakion 10 mg iv + ferskfrossent plasma  INR 2,0 n Konakion 5 mg iv  INR 1,9 n Pas døde 3 dg etter innleggelse, uten å ha kommet til bevissthet n Obduksjon: fraktur av os occipitale, ferske store knusningsskader med blødninger i frontallappene samt i høyre lillehjerne

Indikasjoner for bruk av warfarin n Behandling av tromboembolisk sykdom: –Dyp venetrombose –Lungeemboli n Sekundærprofylakse: –Hjerteinfarkt –Valvulær hjertesykdom/mekaniske klaffeproteser –Systemiske embolier –Cerebrale embolier –Residiverende TIA –Trombofili n ”Primærprofylakse” ved atrieflimmer til alle over 60 år –(Norsk legemiddelhåndbok 2001)

Retningslinjer for bruk av warfarin hos eldre n The Use of Oral Anticoagulants (Warfarin) in Older People - American Geriatrics Society guideline abstracted from Chest 2001; S119 JAGS 50; , 2002 n Concencus Conference on Antithrombotic Therapy -Chest January 2001

Kontraindikasjoner n Manglende samarbeidsevne hos pasient n Alvorlig hemostasedefekt: –trombocytopeni/nedsatt trombocytfunksjon –medfødt eller erhvervet kogulasjonsdefekt n Alvorlig nyresvikt eller hypertensjon n Lokal hemostasedefekt: –pågående blødning –etter traume, operasjon –avansert cerebrovaskulær sykdom –epiduralt kateter –(Norsk legemiddelhåndbok 2001)

Fordeler og risiko: n EKS: Mann 80 år, AF, lett hypertensjon, god form n Slagrisiko: minst 4% / år, Warfarin: reduserer absolutt risiko til < 2% / år, ASA til ca 3,6% / år n Risiko for blødning: 3-4% /år (Fihn et al. Ann Int Med 1996) n Sannsynlig økning i kvalitetsjusterte leveår: 0,1 år mer enn ASA. (Gage et al JAMA 1995) Gage et al Ann Int Med; March 2001)

”There is no compelling evidence to date that anticoagulation prolongs quality-adjusted life expectancy in the oldest old with non-rheumatic AF” n Desbiens NA. Deciding on Anticoagulating the Oldest Old with Atrial Fibrillation: Insights from Cost-Effectiveness Analysis. JAGS 50: , 2002

Og - problemer med å ekstrapolere fra studier til virkelighet : n Eldre >75 år ikke inkludert i flere studier (eks. Waris II) n Svært få befolkningsstudier av effekt og bivirkninger –Studier hovedsakelig av poliklinikkpasienter –Andre inklusjons/eksklusjonskriterier i studiepopulasjoner enn i vår virkelighet polyfarmasi morbiditet/komorbiditet

n Større biologiske forskjeller mellom eldre >80 enn mellom 60-åringer –”You want a clear population, and elderly are not” (Begeja, BMJ-97)

Warfarin og bivirkningsmeldinger i Norge n : Dødelig bivirkning i 48% av meldingene (329 av 676 meldinger) (Statens legemiddelverk: Legemiddelbivirkninger i Norge 2001) n 2002: >70 år : 82 av 100 meldinger, og 34 av 42 dødelige bivirkningstilfeller. (Statens legemiddelverk, P.Harg, pers.medd.)

Aldersfaktorer som er viktige for warfarinomsetningen

1) Leverfunksjon n Normal aldring: Redusert levervolum 25-35% fra 30 års alder til seniet n Leverens blod-flow reduseres ca 35% opp til 90 års alder n Transferaseaktiviteten intracellulært endres ikke n Albuminproduksjonen påvirkes, men er vrient parameter n Cytochrome P-450-funksjonen reduseres 0-50% med økende alder

2) Komorbiditet n Alder i seg selv ingen økt risiko for blødning n Økt risiko ved samtidig –kjent GI-sykdom –cerebrovaskulær sykdom –nyresvikt –malign sykdom

3) Polyfarmasi n er vanlig hos eldre og ikke ufarlig. –Når antallet medikamenter når 8, nærmer potensialet for interaksjoner seg 100% (Sloan, AmFamPhysician 1983) n A priori: Alle medikamenter som metaboliseres via CYP450 interagerer med warfarin n Vanligst er økt effekt av warfarin

n Warfarin bør ikke kombineres med –Vitamin K –NSAID –Acetylsalicylsyre –Fluvoksamin (Fevarin) n Kan kombineres, forutsatt at det tas forhåndsregler –59 andre Felleskatalogens interaksjonsliste 2002

4) Ernæringstilstand n Både protein-energimangel og proteinmangel gir forandring i lever n Redusert mengde transportproteiner

5) Kostholdsfaktorer n Vitamin K –syntetiseres av bakterier i tarm, og tilføres gjennom kost n Urtemedisiner –Ginko Biloba –Ginseng

6) Genetiske varianter n Slumrende hemofili A/B n Platefunksjonsdefekt vWF n Genetiske varianter av CYP-450 –Ca 1/3 av befolkningen i Norge bærer av variant som gir betydelig redusert enzymaktivitet –kommersielle tester tilgjengelig –Johansen et al, Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:2781-3

7) Gjennomføring av behandlingen n Complience? n Blodprøvetaking - av hvem - og hvor? n Er det alternativer til warfarin? –ASA? –Lavmolekylært heparin?

Når warfarin skal brukes: * Velg lavest mulige terapeutiske område * Start med lavere dose enn til en yngre person n 5 mg i første dose og sjekk respons etter 1 døgn n INR>1,5 etter 1. dose indikerer meget lavt behov n INR 1,2-1,3 indikerer lavt behov

* Følg nøye med INR første 3 måneder etter behandlingsstart n Flest blødningskomplikasjoner i dette tidsrommet n Intervall for prøvetaking må individualiseres

Sikre at det er færrest mulig leger involvert i all medisinering n Antall leger involvert i pasientens behandling var den viktigste risikofaktor for mulige uheldige medikamentkombinasjoner (Tamblyn et al. Do too many cooks spoil the broth? Can Med Assos J 1996) n Legemiddellister!

Ved akutt sykdom og ved introduksjon av nye medikamenter: n Monitorer INR på nytt

Revurder indikasjonen når det tilkommer annen sykdom n Avslutt behandlingen når det er åpenbart at gjennomføringen blir for komplisert n Vurder om behandlingen i seg selv reduserer livskvalitet

Skal - skal ikke? n Økende risiko for hjerneslag med økende alder n Økende risiko for andre sykdommer som øker risiko for hjerneslag n Økende risiko for warfarinbivirkninger, også ekstrakranielle blødninger

Sammendrag: n Nytte-effekten av profylakse med warfarin er diskutabel. n Flere personfaktorer er viktige og må overveies før behandlingsstart n Nytten av og plassen til gentester ved behandlingsstart er ikke avklart n Warfarin til eldre doseres lavt til å begynne med og behandlingsresponsen følges nøye de 3 første mnd.

Fortsatt endel undervannsskjær - får vi bedre kart så vi kan navigere utenom ?