Antikoagulasjon hos eldre

Presentasjon om: "Antikoagulasjon hos eldre"— Utskrift av presentasjonen:

1 Antikoagulasjon hos eldre
Foredrag av Hedda Lerdal, Med. Avd, SSKristiansand

2 Jeanne Calment 122 år gammel (død i 1997)

3 Innhold Indikasjon for antikoagulasjon
Sykdomshyppighet ved høyere alder Slagrisiko Risiko for bivirkning av antikoagulasjon Marevan vs Albyl-E Oppsummering

4 Indikasjon for antikoagulasjon
Atrieflimmer Iskjemisk hjerneslag og TIA Klaffesykdom / klaffeprotese Iskjemisk hjertesykdom Venstre ventrikkel svikt Venøs tromboembolisme Perifer karsykdom

5 Økende sykdomsinsidens med alder
Venøs tromboembolisme - Årlig insidens: 40 års alder: 30/ 60 års alder: 90/ 80 års alder: 260/ Prevalens av hjertesvikt 45-54 år: 2/1000 menn og 1/1000 kvinner 65-74 år: 8/1000 menn og 7/1000 kvinner Anderson et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of dvt and pulm. embol. Arch Intern Med 1991; 151:933 Kannel et al. (Framingham Heart Study) Epidemiology of hear failure. Am Heart J 1991; 121:951

6 Slagrisiko ved Atrieflimmer (CHADS2)
Hjertesvikt (nylig) 1 poeng Hypertensjon (’any time’) Alder ≥75 år Diabetes mellitus Sekundærprevensjon ved tidl TIA / CVI (+syst emb) 2 poeng

7 Slagrisiko ved Atrieflimmer (CHADS2)
Hendelser per 100 personår Blødnings-risiko (per 100 personår) CHADS2 score Warfarin Ingen Warfarin NNT Lav risiko 0,25 0,49 417 2,0-4,3 Moderat risiko 1 0,72 1,52 125 2 1,27 2,50 81 Høy risiko 3 2,20 5,27 33 20-23 4 2,35 6,02 27 5 eller 6 4,60 6,88 44

8 Marevanbehandling indisert
Atrieflimmer 68% RR-reduksjon for slag CHADS-score ≥2 Ingen absolutte kontraindikasjoner ’Oppveide’ relative kontraindikasjoner Hart et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492/501 Gage et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: Stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation 2004; 110: Gage et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285:

9 The outpatient bleeding risk index (OBRI)
Alder ≥65 år 1 poeng Tidligere hjerneslag Tidligere GI-blødning Comorbiditet (1 av følgende): Nylig hjerteinfarkt Hematokritt <30% Kreatinin >133 μmol/l Diabetes mellitus + Kjønn / Annen antikoagulasjon Kumulativ risiko på større blødning etter 48 mnd 0 poeng 3% 1-2 poeng 12% 3-4 poeng 48% Dog basert på kun 556 'outpatients' på Marevan Beyth et al. Am J Med 1998; 105:91

10 CHADS2 – Blødningsrisiko (Leiden)
Slagrisiko Hendelser per 100 personår Blødnings-risiko (per 100 personår) CHADS2 score Warfarin Ingen Warfarin NNT Lav risiko 0,25 0,49 417 2,0-4,3 Moderat risiko 1 0,72 1,52 125 2 1,27 2,50 81 Høy risiko 3 2,20 5,27 33 20-23 4 2,35 6,02 27 5 eller 6 4,60 6,88 44 Torn, M et ak. Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. Arch Intern Med 2005; 165:1527

11 Absolutt kontraindikasjon
Kjent blødningstendens Trombocyttopeni (<50.000/μl) Ukontrollerbar hypertensjon (>160/90) Noncompliance Medikamentinntak INR-målinger Diverse relative kontraindikasjoner;

12 Særlig økt bivirkningsrisiko 1/2
Høy alder (grense?), særlig ved CHADS2 4-6 <75 år: 1,7% alv. Marevanblødning per år vs >75 år: 4,2% Generelt høyere risiko for hjerneblødning Hypertensjon Tidligere cerebrovaskulær sykdom Kvinner Polyfarmaci / Andre platehemmere NSAIDs++ / SSRI / Steroider / Urtemedisin / Interaksjonsfare CYP2C9 The Stroke Prevention in Atrial fibrillarion Investigators. Bleeding during antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1996;156:409-16 Torn, M et ak. Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. Arch Intern Med 2005; 165:1527

13 Særlig økt bivirkningsrisiko 2/2
Komorbiditet Divertikulose / malignitet / leversykdom Nedsatt syntese av koagulasjonsfaktorer Kognitiv svikt / Compliance + oppfølging Etanolmisbruk (≥60 ml/d) Traumerisiko Falltendens 295 fall/år! for å veie opp for 5% årlig slagrisiko ved AF Man-Son-Hing et al, Arch Intern Med

14 (Mulig) økt følsomhet for Warfarin
Lavere kroppsvekt + underernæring Redusert vann + albumin : høyere konsentrasjon Relativt sett økt fett: lengre halveringstid Endret farmakokinetikk / Økt receptorfølsomhet Redusert clearence Redusert hepatisk og/eller renal blodtilførsel og funksjon Redusert K-vitamininntak / Antibiotikumbruk Froom et al, Oral anticoagulants in the elderly. Br J Haematol 2003; 120:526 Eccles et al, Control of warfarin therapy in the elderly. Age Ageing 1975; 4:161 Sheperd et al, Age as a determinant of sensitivity to warfarin. Br J Clin Pharmacol 1977; 4:315 Routhledge et al, Factors affecting warfarin requirements. Eur J Clin Pharmacol 1979; 15:319 Routhledge et al, Pharmacocinetics and pharmacodynamics of warfarin at steady state. Br J Clin Pharmacol 1979; 8:243 O`Malley et al, Determinants of anticoagulant control in patients receiving warfarin. B J Clin Pharmacol 1977; 4:309

15 Beh-risiko for cerebral blødning 1/2
170 pasienter med cerebral blødning (Marevan pga AF) Median alder 78 år / Median INR 2,7 1020 matched controls Median alder 75 år / Median INR 2,3 Alder ≥ 85 år: økt risiko med OR 2,5 (1,3-4,7) INR 3,5-3,9: økt risiko med OR 4,6 (2,3-9,4) INR <2,0 reduserte IKKE risikoen sammenliknet med INR 2,0-3,0 (OR 1,3 – 0,8-2,2) Fang et al, Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med 2004; 141:745

16 Beh-risiko for større blødning 2/2
323 pasienter ≥80 år hjemsendt fra sykehus fulgt i gjs.29mnd Større blødninger: 2,4 hendelser/1000 pasientmåneder Multivariat analyse gir følgende risikofaktorer for blødning Dårlig opplæring i medikamentbruken: OR 8,8 (2,0-50) >7 andre medikamenter: OR 6,1 (1,2-42) INR >3,0: OR 1,08 (1,03-1,14) Kagansky et al, Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Arch Intern Med 2004; 164:2044

17 Warfarin (INR 2,0-3,0) vs Aspirin (75 mg/dag)
973 pasienter ≥75 år (gjsn.81 år) med AF (førstelinje tj.) fulgt i gjsn. 2,7 år Primær trombotisk hendelse 1,8%/år (W) vs 3,8%/år (A) Aspirin reduserer ikke signifikant risiko for primær trombotisk hendelse ved atrieflimmer* Risiko for alvorlig blødning lik; 1,4%/år (W) vs 1,6%/år (A) * Cochrane meta-analyse Mant et al, Protocol for Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study (BAFTA): a randomised controlled trial of warfarin vs aspirin for stroke prevention in the management of atrial fibrillation in an elderly primary care population. BMC Cardiovasc Disord 2003; 3:9. + Lancet 2007; 370: Mant et al, Warfarin vs aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:4 93 Poli et al, Risk of bleeding in very old atrial fibrillation patients on warfarin: Relationship with ageing and CHADS (2) score. Tromb Res 2007; ..

18 Warfarin (INR 2,0-3,0) vs Aspirin (75 mg/dag)
Konklusjon: Eldre bør behandles med Warfarin, med mindre det er tungtveiende kontraindikasjoner Underbehandling: kun 30-50% av eldre med indikasjon får Warfarin INR legges for lavt – bruk vanlig referanseområde Lip et al. A survei of atrial fibrillation in general practice: The West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract 1997; 47:282 Gurwitz et al. Atrial fibrillation and stroke prevention with Warfarin in the long-term care setting. Arch Intern Med 1997; 157:978

19 Økt fare for blødning (oppsummering)
Alder >75 år Tidligere historie med ustabil antikoagulasjonsbeh (INRΔ) Samtidig bruk av andre platehemmere / NSAID Polyfarmasi Ukontrollert hypertensjon Tidligere historie med blødning National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Atrial fibrillation: national clinical guidline for management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians 2006