Dagfinn Green Vurdering av samtykkekompetanse For medisinstudenter Dagfinn Green 2013

Dagfinn Green Hva er problemet ? I helsevesenet så vel som i samfunnet ellers er menneskers rett til å bestemme over seg selv (autonomi) et viktig prinsipp. Men hva gjør vi når mennesker ikke ”skjønner sitt eget beste og nekter hjelp?” Når KAN vi bruke tvang ? (Jus ) Når BØR vi bruke tvang ? (Fag, Etikk og moral)

Dagfinn Green Det vanskelige valget.. Hva gjør vi når pasienten nekter helsehjelp (nekter pleie, nekter operasjon, nekter sårstell, nekter viktige medikamenter, nekter å være på sykehjem/sykehus, nekter å vaske seg etc….) pga manglende forståelse ???

Dagfinn Green Etiske/moralske konflikter Autonomi som ideal Retten til privatliv Respekt for pasientens vurderinger Gjøre det gode, til beste for pasienten Beskytte mot skade Rettssikkerhet Hindre diskriminering (rettsvern)

Ulike rettsgrunnlag for å kunne yte helsehjelp 1.Eget samtykke som baseres på samtykkekompetanse (Pasientrettighetsloven) 2. Presumert samtykke (pbrl § 4-6) 3Tvang i henhold til Kap 4 A i pbrl 4Tvang i henhold til Psykisk Helsevernloven 5Tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven ( kap 9- tvang og makt ovenfor psykisk utviklingshemmede) 6 Tvang i henhold til helse –og omsorgstjenesteloven (kap 10-rusmisbrukere/gravide rusmisbrukere) 7 Nødrettsbetraktninger (Straffelov, Helsepersonelloven)

Dagfinn Green Kap 4 A i PRL. Til bruk i situasjoner hvor verken a. Psykisk helsevernloven eller b.Helsepersonelloven (ø-hjelp) eller c. Straffeloven (nødrett) kommer til anvending

Dagfinn Green Inngangsbilletten til denne loven er … Manglende samtykkekompetanse

Dagfinn Green Den andre billetten som trengs er … at pasienten nekter nødvendig helsehjelp

Dagfinn Green I tillegg kreves.. Tre kumulative vilkår – alle må være oppfylt –a) Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og –b) Helsehjelpen anses for nødvendig, og –c) Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelp

Samt … Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

Dagfinn Green Hva kan man gjøre ? Helsehjelp med følgende formål: Forebygging (f.eks tannhelse) Diagnostikk (f.eks blodprøver) Behandling Rehabilitering eller habilitering (f.eks KOLS) Pleie og omsorg (diabetessår, inkontinesstell) (Holde armer og ben, narkose etc for å få gjennomført helsehjelpen)

Dagfinn Green Når er samtykkekompetanse relevant ? 1.Når det gjelder å ta i mot eller nekte helsehjelp (Pasientrettighetsloven) 2.Deltakelse i forskningsprosjekter 3.Testamentopprettelse, vergemål

Dagfinn Green Hva er samtykkekompetanse 1? Evnen til å forstå hva saken dreier seg om. Pasientens kompetanse (kognitiv,verbal, emosjonell) til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Evnen til f.eks å forstå rekkevidden av det å nekte helsehjelp.

Dagfinn Green Hva er samtykkekompetanse 2 ? Det er knyttet til evnen/kompetansen til å : A. beholde,gjengi og forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp B. resonnere selv ved å vurdere de ulike alternativene opp mot hverandre samt vurdere konsekvensene for sin egen lidelse C. kunne uttrykke et valg

Dagfinn Green Vurdering av samtykkekompetanse Individuell og diagnoseuavhengig: - Personer er forskjellige og var ikke like før de fikk en sykdom

Dagfinn Green Ulike individer og situasjoner Pas med demens i tidlig stadium kan f.eks være samtykkekompetent til å ta seg et bad, eller en enkel hernieoperasjon, men ikke i andre kompliserte problemstillinger. Personer er forskjellige og noen kan ta valg som man oppfatter som uhensiktsmessige, de kan imidlertid likevel være samtykkekompetente

Dagfinn Green Ulike demenstyper. Stikkord relevant for samtykke. Alzheimer: redusert hukommelse, redusert orientering (tid/sted), redusert forståelse Vaskulær demens: Treg, emosjonell labil, handlingssvikt FLD: Manglende dømmekraft tidlig, hukommelse intakt lenge Lewy- Body: Svingende forløp i startfasen, handlingssvikt tidlig

Dagfinn Green Vurdering av samtykkekompetanse Utredning/vurdering av kognitiv funksjon (forståelsesevne, evne til å uttrykke seg) Diagnostisk avklaring vedrørende Demens, Depresjon, Delirium, Psykose, PU Ev type demens (grad og type kognitiv svikt varierer mellom FLD, Alzheimer, Lewy-Body)

Dagfinn Green Vurdering av samtykkekompetanse. Komparentopplysninger om endring av tilstanden er viktig, likeså premorbid fungering Vurderingen må ses på som en prosess, pasienten må få tid og hjelp til å ta avgjørelsen Ved komplekse problemstillinger må informasjonen og vurderingen gjentas flere ganger

Dagfinn Green Pasientens beste… Hva ville pasienten selv ønsket ? Hvilke verdier og meninger var viktig for pasienten( og ikke nødvendigvis for helsepersonellet) ? Familie og venner bør rådføres, uten nødvendigvis å følge rådene deres

Dagfinn Green Forslag til spørsmål.. Hva tror du feiler deg ? Har du behov for behandling ? Hvordan tror du behandlingen vil virke på deg Ser du noen problemer med å bo hjemme Hvorfor synes du ditt alternativ er bedre enn det (legen, familien) foreslår ? Kan du fortelle med dine ord hva vi har diskutert om helsen/situasjonen din ? Har du bestemt hva du vil gjøre ?

Dagfinn Green Hvem skal vurdere samtykkekompetansen ? Pasientrettighetsloven § 4.3 sier - ”den som yter helsehjelp” Men hvem er best egnet? Fastlege, Hjemmesykepleier, Geriater, Psykiater, Nevrolog, Nevropsykolog ??

Dagfinn Green Alminnelige misforståelser vedrørende samtykkekompetanse: P. som ikke følger legens råd mangler s. P. som er tvangsinnlagt eller dement mangler nødvendigvis s. Når s. mangler, så mangler den for alt Mangel på s. er permanent

Dagfinn Green Altså… 1. Pasienten har samtykkekompetanse – bestemmer alt selv (samtykker eller ikke) 2. Pasienten har ikke samtykkekompetanse, men nekter ikke – helsepersonell bestemmer, ev etter råd fra pårørende (prl § 4-6) 3. Pasienten mangler samtykkekompetanse og nekter – vedtak etter Kap 4 A

Dagfinn Green Praktisk fremgangsmåte EQS (helsedirektoratet.no)-> ”Pasientrettighetsloven”-> relatert ->vedtaksmal ->fyll ut -> skriv ut Kopi til nærmeste pårørende Kopi til klinikksjef (overordnet faglig ansvarlig) Kopi til helsetilsynet i fylket Lag journalnotat med redegjørelse –Ikke krav til omfattende begrunnelse – men må være tilstrekkelig til å avgjøre om lovens vilkår er oppfylt

Dagfinn Green Vedtaksmal Selvforklarende Må fylles ut for at vedtaket skal være gyldig (oppfyller forvaltningslovens formkrav til enkeltvedtak) Sjekkliste i forhold til de vurderinger som Kap 4 a krever skal gjennomføres

Dagfinn Green Tvangstiltak i vedtaksmal A. Innleggelse i helseinstitusjon B. Tilbakeholdelse i helseinstitusjon C. Bevegelseshindrende tiltak D. Bruk av reseptbelagte legemidler E. Inngrep i kroppen F. Varslingssystemer G. Annet