23 november Hege B.M.Aa Ihle-Hansen HJERNEBLØDNING Med vekt på Marevanrelatert hjerneblødning

Sykehuset Asker og Bærum HF 2 Hjerneslag  Definisjon – Fokale bortfall av hjernefunksjoner – Plutselig – Symptomer >24t – Sirkulasjonsforstyrrelser eller blødning  Etiologisk inndeling – Hjerneinfarkt 80-85% – Hjerneblødning 10-15% – SAH 5%

Sykehuset Asker og Bærum HF 3 HJERNEBLØDNING  INNDELING ETTER ETIOLOGI – HYPERTENSJONSBLØDNING – 50-70% – Sentral blødning – AMYLOID BLØDNING – Kortikal, lobær blødning – 20% – Spesielle blødningsårsaker – Marevan-indusert – Narkotika – Vaskulitt

Sykehuset Asker og Bærum HF 4

Sykehuset Asker og Bærum HF 5

Sykehuset Asker og Bærum HF 6 HJERNEBLØDNING  Inndeling etter lokalisasjon – Basalganglier 5% – Putamen/ Capsula interna30% – Lobære30% – Talamus/ nucleus caudatus20% – Hjernestammen 5% – Cerebellum 10%  Klinikk – Ved blødning over 4cm/60ml tilkommer symptomer på økt trykk – Hodepine, brekninger, bevissthetspåvirkning

Sykehuset Asker og Bærum HF 7 HJERNEBLØDNING  Bakenforliggende årsak? – MR etter 4-6 uker  Kirurgisk intervensjon? – Få vitenskapelige studier – Ikke vist sikker gevinst på selve det nevrologiske sequele – Hindre herniering – Sekundær hydrocephalus

Sykehuset Asker og Bærum HF 8 Hjerneblødning  Sykehuset Asker og Bærum HF – Totalt antall hjerneslag 339 – Totalt antall hjerneblødning 67 – Totalt antall hjerneinfarkt263 – Totalt antall subarach.blødn 9

Sykehuset Asker og Bærum HF 9 ”BEDRE MED BLODFORTYNNENDE”  Dagens medisin 9.sept’04 – Legene er blitt flinkere – 47 nordmenn døde i 2003 som følge av Warfarin – 99 Warfarinmeldinger – i Norge bruker Warfarin – Siste 10 år er tallet på Marevanbrukere fordoblet mens tallet på bivirkninger har vært nærmest stabilt.

Sykehuset Asker og Bærum HF 10 MAREVAN OG HJERNEBLØDNING  Registrering fra  Antall Marevanrelaterte hjerneblødninger: 15  Antall hjerneblødninger totalt i samme periode: 67  Marevanrelaterte hjerneblødninger: 22%

Sykehuset Asker og Bærum HF 11 MAREVANRELATERT HJERNEBLØDNING NOV’03-NOV’04

Sykehuset Asker og Bærum HF 12 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  Kjønn – 8 menn – 7 kvinner  Aleneboende – 7 bodde alene – 8 samboende  Hjemmesykepleie – 12 selvstelte – 3 hjelp fra hjemmesykepleie

Sykehuset Asker og Bærum HF 13 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  Hypertensjon – 9 kjent og i forkant behandlet hypertensjon – 6 ikke hypertensjon  Hvem doserer Marevan – Fastlege: Alle 15 – Antikoagulasjonspoliklinikk

Sykehuset Asker og Bærum HF 14 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  Indikasjon – Permanent atrieflimmer 8(53%) – Paroxystisk atrieflimmer 3 – Infarkt sequele 1 – DVT/Lungeembolisme 1 – Mekanisk ventil 2  Behandlingstid – Flere år

Sykehuset Asker og Bærum HF 15 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  INR ved innkomst: Gj.snitt 2,83 – Intervall 1,1-5,6 – Ventil – 3,2 – 3,0 – De utenfor anbefalt referanseområde – AF 3,5 – AF5,6 – AF1,1 – Inf.seq3,4  3/15 INR over anbefalt nivå

Sykehuset Asker og Bærum HF 16 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  Intracerebral blødning – Venstre 9 – Høyre5  Subdural1  Gjennombrudd til ventrikkelsystemet – Ja6 – Nei8

Sykehuset Asker og Bærum HF 17 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  Bruk av andre medikamenter – Registrerte samtidig bruk av Persantin, Plavix, ASA, selektive og ikke selektive Cox 2 hemmere, SSRI og antiepileptika – 3 brukte samtidig SSRI  Tidligere cerebral hendelse – 5/15

Sykehuset Asker og Bærum HF 18 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  Utkom – Til institusjon8 – Død6 – Hjem1

Sykehuset Asker og Bærum HF 19 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  MRS=Modified Ranking Scale – Hos pasienter til institusjon – Gj.snitt 3,66 – 3-5 – MRS – 0- ingen symptomer overhodet – 1- lette symptomer – 2- mindre handicap – 3- moderate handicap (lett hjelp i ADL) – 4- behøver mye hjelp – 5- behøver konstant tilsyn

Sykehuset Asker og Bærum HF 20 MAREVANRELATERTE HJERNEBLØDNINGER  Liggetid – Gj.snitt 21,6 døgn totalt – Variasjon 1-47 døgn – Fatale: Gjennomsnitt liggetid 8,4 døgn – Beregnet for 13 av 15 pas  Årstid – 8/15 jan/feb – 11/15 okt/feb

Sykehuset Asker og Bærum HF 21 STATENS LEGEMIDDELVERK WARFARINMELDINGER ÅRSTALLMELDINGERDØDSFALL

Sykehuset Asker og Bærum HF 22 WARFARINBEHANDLING OG BLØDNINGER  Leger har plikt til å melde alvorlige og fatale bivirkninger  Warfarin har flest meldinger  Analyse basert på bivirkningsmeldinger – Anne Berg Breen et al. Tidsskrift Nor Lægeforen nr.13-14,2003;123:1835-7

Sykehuset Asker og Bærum HF 23 Warfarinbehandling og blødninger  Antall 713  51% menn, 49% kvinner  Gjennomsnittsalder 73,6år  57% cerebrale blødninger (408/713)  Indikasjon Marevan – Atrieflimmer 39% – DVT 19% – Mekanisk aortaventil 9% – Infarkt sequele 8%

Sykehuset Asker og Bærum HF 24 Warfarinbehandling og blødninger  Av alle cerebrale blødninger ble 73% fatale  INR ved blødning: 4,4  INR ved cerebral blødning: 4,0  63% av blødningene oppsto i løpet av den første behandlingsmåneden –Breen et al

Sykehuset Asker og Bærum HF 25 Warfarinbehandling og blødninger  KONKLUSJON – Alvorlige og fatale blødninger opptrer tidlig i behandlingsforløpet hos pasienter med høy INR verdi – ¾ av pasientene hadde INR over anbefalt behandlingsintervall –Breen et al

Sykehuset Asker og Bærum HF 26 MAREVANRELATERT HJERNEBLØDNING  ASKER OG BÆRUM SYKEHUS – Hjerneblødningene oppsto flere år etter oppstart – Med INR i terapeutisk område –SABHF

Sykehuset Asker og Bærum HF 27 Kontraindikasjoner for Marevan  Evne til oppfølging  Kognitiv funksjon  Falltendens  Alkohol

Sykehuset Asker og Bærum HF 28 Indikasjon for Marevan  Over 80 år bør man diskutere postinfarktbehandling med Marevan  Ved atrieflimmer: Risiko for cerebral hendelse uten Marevan pr år – AF + tidligere slag/TIA: 12-15% – AF + hypertensjon, evt annen risiko: 6-8% – AF uten annen risiko: 3-5% – Jo høyere alder, jo høyere risiko  Warfarin reduserer risiko med ca 65%, ASA med ca 22%

Sykehuset Asker og Bærum HF 29 Konklusjon  Underrapportering av Marevan bivirkninger  Hjerneblødning kan oppstå etter mange års behandling med INR i terapeutisk område hos relativt friske eldre