Ger-IT presentasjon 1 nov 2011 ”Erfaringer med samhandling mellom fastleger og geriatrisk seksjon” Seksjonsoverlege Nils J Holand Konstituert overlege Bjarte Hitland

Bakgrunn 2005 Kom-ut, arbeidsgruppe,prosjektgruppe-prosjekt ”Kommunen har behov for sykehusets tjenester, men kan i liten grad påvirke hva sykehuset leverer”. Kommunene har behov for geriatrisk kompetanse Kommunen ”krevde” at sykehuset organiserte og bygde opp kompetanse innen geriatri, i praksis opprettet en geriatrisk seksjon 2007 offisiell åpning geriatrisk seksjon Status i dag 8+8(6) senger dvs 20-25% av sengene ved medisinsk avdeling

TRUST Tiltak for Regional Utvikling av SamhandlingsTjenester Bakteppe – Erkjenne at vi ikke får tilstrekkelig kapasitet til å møte morgendagens demografiske utfordring med samme løsninger som i dag – Bryte etablerte handlingsmønstre og erstatte med nye og ukjente tilnærmingsmåter – Ta tak i paradoksene DU ER IKKE SYK NOK STORT FALL I KOMPETANSE VED OVERFØRING MELLOM NIVÅER (forstrekes ved samhandlingsreformen)

Og møte utfordringene på en annen måte Nøkkelbegrepene er: TIDLIG INTERVENSJON FELLES ANSVAR Vi må utvikle identifiseringskompetanse og ha arenaer for å ta felles ansvar i praksis Det todelte helsevesenet må erstattes av ETT helsevesen

Ringebu Øyer Gausdal SIL Samhandling med helseregion Sør-Gudbrandsdal Fire kommuner innbyggere Lillehammer Kom-Ut senger Felles samhandlingslege Felles vurderingsmøter Program for generell kompetanseheving (fagnettverk fall og ernæring) Intermediærsenger Fagteam (palliasjon og medisinske områder) Utarbeide og ta i bruk behandlingslinjer Tidlig innsats og forebygging Utprøving av ordning med ”fastlege-sykepleier” Sykehjemsmedisin Trust – prosjektet

Samhandlingslege Interkommunal Kommunale sjukeheimar Tildelingskontor Regionale vurderingsmøte Oppfølging av KOM-UT

KOM-UT prosjektet KOMpetanse UTveksling Lågterskel Ikkje alternativ til ØH-innlegging Må kunne vente 14 dagar

KOM-UT pasientane 133 pasientar (135 opphald) Snittalder 80 Medianalder 81 Aldersspenn Kvinner 70% Menn 30% Kronikarar

Tverrfaglig Fysioterapeut Ergoterapeut Nevrolog Sjukepleie Gynekolog Psykiater Palliativ team Ortoped Kirurg Farmaseut Augelege Nevrofysiolog Urolog Reumatolog Ernæringsfysiolog Radiolog Patolog Lab Fastlege

KOM-UT Henvisingsårsaker: – Subakutt funksjonssvikt – Fall – Polyfarmasi

Fall

Polyfarmasi Marevan etter liste SeloZok 50mg x1 Burinex 2mg x2 Furosemid 40mg x1 Spirix 25mg x1 Kaleorid 750mg x2 Monoket OD 100mg x1 Insulatard 20E kveld C-vitamin 250mg x2 Duroferon 100mg x1 Triobe x1 Zantac 150mg x2 Hiprex 0,5g x2 Norspan 20 mcg/t Paracet 1g x4 Neurontin mg Sobril 25mg x1 Circadin 2mg x1 Citalopram 5mg x1 Atarax 10mg x1 Imovane 7,5mg x1 Ved behov: Nitroglycerin 0,25mg Spirix 25mg ved tungpust Airomir 0,1mg Mucomyst 200mg Tuxi 10ml Minifom 200mg x4 Afipran 20mg supp x3 Loperamid 2mg Hydrokortison krem 1% Paracet 500mg 1-2 inntil x3 Paralgin forte x1 Tramadol 50mg inntil x2 OxyNorm 5mg inntil x4 Ketorax 5mg im ved gallesteinslignande smerter Sobril 25mg

Polyfarmasi Interaksjoner.no legeforeningen.no/geriatri START / STOPP sjukehusfarmasøyt

KOM-UT Henvisingsårsaker: – Subakutt funksjonssvikt – Fall – Polyfarmasi – Vasslatingsforstyrringar – Smerteproblematikk – Hjelp til priotitering

KOM-UT funn Samansette problemstillingar Alvorlege diagnosar Medikamentbiverknader

Fastlegeforsøket fase II samhandling geriater/fastleger Vår form for områdegeriatri? Felles ansvar for pasientene Fastleger, spesialister i allmennmedisin, spenner over et svært stort spekter De har varierende kompetanse innen geriatriske problemstillinger Ofte har de ikke tilstrekkelig kompetanse om hvilke muligheter spesialisthelsetjenesten har for å utrede/bedre pasientens funksjonsnivå

Medisinsk oppfølging av pasienter som ikke kommer seg til legekontoret Har fastlegene ”overlatt” sine pasienter til hjemmesykepleien? I Lillehammer ( innbyggere må hver fastlege må forholde seg til 12 ulike arbeidslag med stedfortredere. Hvordan optimalisere kontakten mellom fastlege og hjemmesykepleie?

Paradoks På sykehjem er beboerne organisert slik at legen har en avdelingssykepleier for hver gruppe pasienter. I hjemmesykepleien er pasientene også organisert i soner, men har ulike fastleger. (Fritt legevalg men ikke fritt hjemmesykepleievalg).

Lillehammer legesenterSentrum legekontor Toppen legesenterSvingen legesenter Storgata legesenter Egen praksis Lillehammer kommune Hj.spl

Fastlegeforsøket fase II FASTLEGESYKEPLEIER Hver fastlege har en dedikert sykepleier som skal holde oversikt over tilstand til legens pasienter som mottar hjemmesykepleie.

Lillehammer legesenterSentrum legekontor Toppen legesenterSvingen legesenter Storgata legesenter Egen praksis Lillehammer kommune med fastlegesykepleier Hj.spl IKT Meldingsutveksling

Pilot 4 fastleger i 3 kommuner Frikjøpt 2 sykepleier en dag pr uke for å teste ut en ordning med fastlegesykepleier Møtene: (kan være på legens adm.dag) Forberedelser fra FLspl. Fast struktur. Medikamentgjennomgang obligatorisk. 1 spl pr FL. Prosjektmedarbeider deltar for å sikre lik struktur. Geriater deltar som spesialistkompetanse og for å gi råd om medikamentbruk (START-STOPP) og kontroller, oppfølging og evt videre utredning.

TjenesterSist sett ADL DiagnoserProblemstillinger/ sp ø rsm å l til legen Pr ø ver Medikamentliste TiltakEval./ res. SistI dagLikUlikNyeJusteringerSep. Hj.spl x2/dag Prakt.bist Tr.alarm mars Leddgikt-93 Epilepsi-93 FCF ve -95 Hjerneslag-98 FCF h ø.-99 FCF ve- 08 Hjerneryst-10 XParacet 500 mg x4 Albyl-E 75 mg Lactulose v/b Tegretol Zocor Dr skriver resept Paracet og Albyl-E. Hj.spl vurdere smertene. Hj.spl x1/uke Prak.bist tlf 22/9 1, , Brudd l å rbein – 10 Osteoporose Artrose Kom-Ut SIL fcf pga fall. KTO Kvalme Kvalme Svimmelhet Smerter BT 145/60 puls 67 ADL XParacet 1g x4 TramadolHelsesirkel kommer hjem til henne. Dr ringer henne. Hj.spl x1/dag Matombr. 1, , Lungebet. -10 Abd.sm. -10 Ondart. svu. bronkie -10 Hjernemetastaser Avsl. cytostatikakur SIL Ktr Sch ø lseth medio sept. 10? XCeterizinInnvilget uf ø retrygd Hj.spl x7- 8/dag Prak.bist Matombr. Tr.alarm ventel Fysio , ,29 Psyk.sympt. -05 Brudd l å rbein - 10 Hjertesvikt -10 Hyperten. ukomp - 10 Cystitt aug -10 KOLS -10 SIL Opptrening kto s ø kt. Rtg;8.9: kontrakturer+mu skelatrofi Smerter ved mobilisering. BT. 16/9: 154/98. Puls u-stiks MDKTO? M å le Orfiril konsentrat. Liste BT til neste gang. Møteskjema samhandlingsmøte fastlege og fastlegesykepleier

Innføring av Fastlegeordningen Alle fastlegene i regionen, over 40 leger Innføres i 2 faser Evalueres av større forskningsmiljø Gjøres permanent avhengig av evaluering og tilfredshet hos ”partene”

Sykehjemsmedisin samhandling geriater og sykehjemsleger Sykehjemsleger er ofte i deltidsstilling Ofte tilpliktet Ensomme faglig uten kollegaer å drøfte problemstillinger med eller deltagelse i nettverk Viktig at spesialisthelsetjenesten bistår kollegaer ved sykehjem for øke interesse og heve kompetanse innen geriatri Viktig å øke legeressurser i sykehjem Viktig å øke kompetansen i sykehjem

Sykehjemsmedisin i TRUSTområdet STATUS: Ca 300 sykehjemsplasser Legeressurser/tid pr pas. (legges inn) Normert legebemanning Dnlf 2003(5) Behov for legebemanning ved sykehjemmene Behov for annen organisering, med en sykehjemsoverlege i region og etablere sykehjemsforum Behov for kobling mot geriatrisk seksjon varierende fra ukentlig til månedlig tilstedeværelse i sykehusseksjonen

OPPDATERTE TALL FOR SYKEHJEMSRESSURSENE I TRUST-KOMMUNENE pr aug 2011 RINGEBUØYERGAUSDALLILLEHAMMER Sykehjemsplasser, samlet Langtidsplasser – LTP Korttidsplasser - KTP Antall innbyggere Sykehjemsplasser pr 1000 innb11,68,811,77,4 Antall innbyggere > 80 år Sykehjemsplasser pr 1000 innb > 80 år166,1177, Legetimer pr uke Stillingsandel (årsverk) 11 0,3 16 0, , Legetid pr plass pr uke12,5 minutter21 minutter12,5 minutter38 min trust ikke medregnet Anbefalt legebemanning (årsverk) i forhold til antall kort- og langtidsplasser * 0,5 LTP 0,25 KTP 0,75 samlet 0,33 LTP 0,95 KTP 1,08 samlet 0,66 LTP 0,6 KTP 1,25 samlet 1,90 LTP 1,9 KTP 3,8 samlet Avvik faktisk og anbefalt bemanning 0,450,650, *Anbefalt legebemanning (Legeforeningen 2005) : 1 lege pr 90 pasienter i langtidsavdelinger, 1 lege pr 20 pasienter i korttidsavdelinger, – for øvrig: 1 lege pr 60 pasienter i spesialavd for demente med adferdsproblemer, 1 lege pr 10 pasienter i aktive rehabiliteringsavdelinger

Sykehjemsbemanning Målsettingen er å ha 7-8 fulltidsstillinger for leger ved de 5 sykehjemmene innen utgangen av 2012, hvorav 1 sykehjemsoverlege Etablering av sykehjemsforum Sterk kobling mot geriatrisk seksjon Månedlige fagdager ved sykehuset Ukentlig tilstedeværelse i perioder

Bemannning ger.seksjon og Trustprosjektet 1 seksjonsoverlege 1 overlege 2 Lis leger 1 samhandlingslege 1 prosjektlege fastlegeforsøket fase 2 1 sykehjemslege ved intermediærenhet 1 dag pr uke Sykehjemsleger i delttidstillinger

Dette er noe av det vi har fått til. Mulighetene for å nå våre mål ytterligere er avhengig av å få styrket geriatrisk seksjon med minst en overlege til Takk for oppmerksomheten Og velkommen til Lillehammer Vi har en kultur for satsing på geriatri og samhandling med kommunehelsetjenesten