Cøliaki

Hva er cøliaki? Betennelsestilstand i tynntarm. Kan oppstå ved inntak av hvete, bygg, rug (og havre) hos genetisk disponerte personer.

Klassisk cøliaki Flate tynntarmstotter Malabsorpsjon –Gastrointestinale symptomer –Vekttap –Mangel på sporstoffer og vitaminer

Atypisk cøliaki Ingen gastrointestinale symptomer Symptomer fra andre organer Mange ulike presentasjonsformer

Cøliaki kan forårsake: Jernmangelanemi Folat eller B12-mangel Høye levertransaminaser Osteoporose Nevrologiske symptomer Slapphet, depresjon Med mer...

Forekomst 1-2% av skandinaver har cøliaki De fleste diagnostiseres i voksen alder Debutsymptomer er ofte atypiske

menn 71 kvinner Aldersfordeling hos 96 nyoppdagede cøliakipasienter 30% over 50 år 15% over 60 år Antall Alder

Risikogrupper Personer med andre autoimmune tilstander –Tidoblet risiko Slektninger av cøliakipasienter –10% av førstegradsslektninger –70% av monozygote tvillinger Mb Turner (5%) Mb Down (5%)

Komorbiditet 20% har en annen autoimmun sykdom Diabetes mellitus (IDDM) Tyreoideasykdommer Autoimmune leversykdommer Lungesykdommer (sarkoidose, allergisk alveolitt)

Bindevevssykdommer (Sjøgren, vaskulitter, revmatoid artritt) Psoriasisartritt Mikroskopisk kolitt

Voksne med IDDM: –1,8-5% har cøliaki Tyreoideasykdommer: –3,3-6,6% har cøliaki

Hva er sammenhengen? Felles HLA-haplotyper Lang periode med glutenprovokasjon øker risikoen for utvikling av andre autoimmune tilstander

Multifaktoriell sykdom Samspill mellom gener og miljøfaktorer –HLA DQ2/HLA DQ8 nødvendig haplotype Glutenprovokasjon –Tidspunkt for introduksjon av hvete i kosten er viktig (epidemi i Sverige)

Hva skjer i tarmen? Gluten: en peptidblanding: –gliadiner –gluteniner Motstandsdyktige mot tarmens peptidaser -prolin-, glutaminrike -immunogene

Aktivering av T-celler Gliadinpeptider tas opp av antigen- presenterende celler Gliadinfragmenter passer i HLA- DQ2/DQ8 reseptorer Presenteres til CD4 pos. T-celler

Copyright ©2004 by the National Academy of Sciences Kim, Chu-Young et al. (2004) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 101, Fig. 2. Hydrogen-bonding network in the epitope-binding site of DQ2

Vevstransglutaminase Ekstra- og intracellulært enzym Kryssbinder proteiner Deamiderer glutamin til glutamat Gliadinfragmentene bindes bedre til HLA II

Sollid, Nature Reviews, 2002

Diagnostikk Tynntarmsbiopsi Serologi Pusteprøver Klinisk bedring på glutenfri diett, eventuelt forverring ved provokasjon

Marsh-klassifisering Marsh 0 –Normale totter Marsh –Lymfocyttinfiltrasjon Marsh II –Lymfocytter,hypertrofiske krypter Marsh III (a,b,c) –Avflating av totter

Antistoffer IgA antitransglutaminase IgG antitransglutaminase Endomysium antistoff IgA og IgG antigliadiner –Uspesifikke, bør ikke tillegges vekt hos voksne

Antistoffer Cøliaki er den eneste tilstand hvor den utløsende årsaken til autoimmunitet er kjent

Hvorfor antistoffer? T-celler som binder seg til HLA II med glutenpeptider aktiverer B-celler som produserer antistoffer mot vevstransglutaminase? Et eksogent antigen (gluten) gir en autoimmun reaksjon (antistoffer mot cellenes egne enzymer)

Pasientkasus Mann, 82 år gammel Akutt debut av diaré for et halvt år siden Klinisk steatorrhe Vekttap 5 kg Normal elastase (pankreasfunksjon) Negativ koloskopi Negativ CT abdomen

Halvbror har cøliaki Negativ serologi (antitranglutaminase) Flate totter ved tynntarmsbiopsi ”Malabsorpsjonskurve” ved 13 C-xylose pusteprøve

Take home message Ved sterk mistanke om cøliaki: Utfør flere tester inkludert malabsorpsjonstesting. Serologiske prøver kan være negative. Totteforandringer kan være flekkvise og utvikles over tid. Tynntarmsbiopsi bør eventuelt gjentas.

Pusteprøver Nedsatt absorpsjon av xylose/sorbitol Patologisk tidsavhengig utskillelse av 13 CO 2 etter testmåltid Økt hydrogenproduksjon

C-d-xylose pusteprøve 5 g xylose og 150 mg 13 C-d-xylose blandes i 250ml vann. Ende-ekspiratoriske pusteprøver tas før sukkerblandingen drikkes og hver halvtime i fire timer. Gasskromatografi og kontinuerlig ”flow” isotop-ratio massespektrometri 13 CO 2 / 12 CO 2 -ratio korrigert for endogen CO 2 - produksjon sammenlignes med ”baseline”

Magnus, utvikling på diett Friske Magnus 3 Magnus 2 Magnus 1 -,5 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Ubehandlet 6 mnd.diett 12 mnd.diett Friske kontroller % av dose Minutter

,25,5,75 1 1,25 1,5 1, Sorbitoltest før og etter 3 mnd diett

Kliniske utfordringer Subklinisk/stille cøliaki ”Latent” cøliaki ”Mismatch” mellom histologi og klinikk ”Mismatch” mellom serologi og biopsi Oppfølging av cøliakere på diett