F RAKTURER I THORACOLUMBAL COLUMNA Nenad Popic

L ITT OM TRAUMATISKE FRAKTURER Nedre torakal- og lumbalcolumna er de hyppigste lokalisasjoner, mens de cervikale skader oftere er forbundet med ryggmargskade. I Nordamerika får årlig mer enn personer frakturer i ryggsøylen av disse får ryggmargskade - det medfører ca årlige tilfeller av paraplegi I Norge er det nye ryggmargskadede i året, som trenger omfattende rehabilitering. I USA skyldes traumatiske frakturer - 40 % trafikkulykke - 20 % fall - 40 % skuddskader, idrettsskader og arbeidsulykker

K REFTER SOM FORÅRSAKER FRAKTURER Kompresjon, fleksjon, ekstensjon, rotasjon, traksjon, forskyvning eller kombinasjon av disse.

R ADIOLOGISK VURDERING AV FRAKTURER I THORACOLUMBALCOLUMNA

Stabil vs ustabil fraktur Dersom frakturen affiserer 1 søyle, regnes frakturen som stabil. Dersom 3 søyler er affisert, er frakturen ustabil. Dersom 2 søyler er affisert er frakturen mest sannsynlig ustabil.

TLICS

V ALG AV BEHANDLING < 3 poeng – konservativ. = 4 poeng – konservativ eller operativ. > 5 poeng – operativ.

U STABIL FRAKTUR I L1 Rtg. bilde viser at 2 av 3 søyler er involvert

CT bilde viser at alle 3 søylene er involvert

H VA SER MAN ETTER ? Sidebilde Gir mest informasjon, 70 % av skadene som er identifiserbare ved vanlig røntgen ses på sidebildet. Fremre og bakre kant av virvelcorpus skal ha lik høyde. Bakre kant skal være lett konkav. Alle tre søylene skal være jevne, ikke stepp etc. Se etter fragmenter fra fremre el. bakre kant av virvelcorpus. Lik avstand mellom processi spinosi. Økt kyfose eller lordose?

Kompresjonsfraktur L1 med bevart bakre kant

Fraktur i L3 hvor den bakre konkaviteten er borte - 2 av 3 søyler er ødelagt fare for ustabilitet

Frontbilde Interpedunkulær avstand. Lumbalt skal avstanden øke gradvis fra L1-L5. Økt avstnd mellom pediklene tyder på fraktur og glidning mellom fragmentene. Paraspinal linje. Sees thoracalt, oftest på venstre side. Denne skal ikke bule. Tegn på hematom / ødem i bløtdelene. Cupid’s bow L3-L5.

Thoracalcolumna med (normal) paraspinal linje

Unormale paraspinale linjer pga fraktur i virvelcorpora

Økt pedikkelavstand i nivå L3 ifht nivået under pga fraktur i virvelcorpus L3

S KRÅBILDE Ikke standard men man kan supplere med et skråbilde hvis man er usikker på fraktur. Spesielt hvis man lurer på om det er spondylolyse hvor man vil se en defekt i pars interarticularis. Normalt ser man ”Scotty dog”utseende. Man ser tydeligere facettleddene og pediklene på et skråbilde.

S UPPLERENDE UNDERSØKELSE ? Dersom røntgen gir mistanke om fraktur, særlig med fare for ustabilitet, suppleres det som regel med en CT- undersøkelse. MR gir mye bedre oversikt over spinalkanalen og bløtdeler og kan være indisert ved ustabile frakturer.

I NNDELING AV THORACOLUMBALE FRAKTURER 1) Kompresjonsfraktur 2) Tverrtaggavrivning 3) Prossesus spinosi avrivning 4) Pars interarticularis fraktur 5) Burst fraktur 6) ”Setebelte-fraktur”/ distraksjonsfraktur 7) Fraktur-dislokasjoner

K OMPRESJONSFRAKTUR Vanligste frakturen. Endeplatefrakturer pga plutselig aksial kompresjon. Hyppigere ved nedsatt bentetthet og høy alder. Insidensen øker med 20 ganger i alder 60 – 90 år. Kvinner > Menn. Affiserer vanligvis kun fremre søyle, som regel stabile.

M ORFOLOGISK INNDELING AV KOMPRESJONSFRAKTURER Nedpresning Kileform Ren kompresjon

I frontplan ses nedsatt høyde på virvelcorpus og paraspinalt hematom, på sidebildet får man det typiske kileformede utseendet og kyphose.

T VERRTAGG - AVRIVNING Skyldes som regel direkte traume mot tverrtagg eller kraftig muskelkontraksjon. Ses på frontbildet. Selv om disse frakturene virker uskyldige kan forårsake større blødninger i retroperitoneum.

P ROCESSUS SPINOSI - AVRIVNING Som regel pga: 1) Direkte traume eller 2) Kraftig fleksjon og rotasjon. 3) Ingen nevrologiske utfall.

P ARS INTERARTICULARIS FRAKTUR Spondylolyse Som regel pga hyperextensjon. Hvis bilateral fraktur traumatisk spondylolistese se etter step ved bakre kant av prosessus spinosi Ca. 95 % i L5.

”Krage rundt halsen”

K ASUS Kvinne 61 år. Bussulykke på Tenerife etter at bussen kjørte av veien i ca. 120 km/h og kolliderte med palmer. Falt på gulvet og landet på setet, fikk slag mor ryggen. Sterke ryggsmerter, mest i korsryggen, ingen utstråling.

Skademekanisme – aksial kompresjon med sannsynlig ventral fleksjon. Cominuttfraktur med vertikalt gående frakturlinjer med affeksjon av lamina på begge sider og dislokasjon av fragmenter i spinalkanalen – Burst fraktur.

B URST FRAKTUR ”Jumpers fracture”, ”Lovers fracture” Oppstår pga aksial kompresjon Fraktur også gjennom laminae og facettledd. Involverer som regel både fremre, midtre og bakre søyle - ustabile frakturer Ofte komminutte frakturer - fragmenter inn i spinalkanalen som kan komprimere medulla Behov for CT og/eller MR. Frontbildet: typisk økt interpedikulær avstand Sidebildet: redusert høyde av virvelcorpus, men ikke det typisk ”kileformede utseende” som ved kompresjonsfraktur.

C HANSE FRAKTUR ( SETEBELTEFRAKTUR ) Kalles setebeltefraktur fordi frakturene hyppigst oppsto ved kollisjoner hvor det kun var brukt setebelte som gikk over magen (ikke over skulder). Akutt fleksjon av columna over et stramt setebelte ved plutselig decelerasjon. Fra 80-tallet oftest fallskader eller andre traumer med hyperfleksjon. Øvre del av columna blir dratt fremover og ”løsner”fra den fixerte, nedre delen av columna.

Oftest i øvre lumbalcolumna og ved thoracolumbal overgang. Økt insidens av assosierte intraabdominale skader (pankreas, duodenum), særlig hos barn (opptil 50%), bør alltid utredes med CT. ”Empty vertebral body sign” Horisontal splitting fra prosessus spinosus / eller fra lamina gjennom pedikler og corpus. Kan affisere proc.transversum.

I den klassiske typen ses en horisontal splitting av virvel fra prosessus spinosus / eller fra lamina gjennom pedikler og corpus. Her er det ingen affeksjon av ligamenter og ingen dislokasjon / subluksasjon.

F RAKTUR - DISLOKASJONER Det er frakturer som medfører dislokasjoner. Høyenergi traume, perpendikulært på columna. Affiserer alle 3 søylene. I tillegg til skjelettskadene er også ligamenter og skiver involvert - dislokasjoner i columna. Ustabile. Assosiert med alvorlige nevrologiske komplikasjoner. Forskjellige typer: 1) Fleksjon-rotasjon skade. 2) ”Shear” skade (posteroanterior og anteroposterior). 3) Fleksjon-distraksjon skade.