SYKEPLEIERS ROLLE I SLAGBEHANDLING Åse Lill Austerheim Sykepleier Slagenheten, SSK Kristiansand 14. april 2016

HJERNESLAG Rammer årlig ca personer – mellom i Agder (NHR) Tredje hyppigste dødsårsak i Norge Største årsak til varig funksjonshemming hos voksne (Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag)

HJERNEBLØDNING - FØR Hjerneblødning – en sykdom der pasienten blir mørkerød eller blå i ansiktet og for det meste er bevisstløs –Behandling: Løs alt som strammer Få pasienten opp i sittende stilling Kalde omslag på hodet eller pannen Hent legen Hete omslag med eddikvann (én del eddik, fire deler vann) på benene trekker blodet fra hjernen (I. og E. Hartmanns arbeidsbok for sykepleiere, 1939)

HJERNESLAG Behandling av apopleksi - før: –Sengeleie og absolutt ro den første tiden –Etter akutt fase, i regelen etter noen uker, innledes en langsom, men systematisk oppøving av lamme muskler…….. (Lademanns Lægeleksikon, )

SYKEPLEIERS ROLLE DEN GANG? «Sykepleiersken skal være ren og pen og apetitelig. Ja, hun skal være saadan at man faar lyst til å ta på hende.» Gunnar Magnus Kjølstad Graarud ( ), lege og stortingsrepresentant

Raskest mulig til sykehus for effektiv slagbehandling Ikke vent å se – ring 113! MODERNE SLAGBEHANDLING

PROGNOSE Stor innsats i den akutte fasen Avhengig av hjerneslagets omfang, tidligere funksjonsnivå To tredjedeler bor hjemme etter tre måneder Økt risiko for nye hjerneslag –25 % residivslag (Helsebiblioteket.no)

RISIKO/KOMPLIKASJONER Malignt mediainfarkt (store mediainfarkt) –Massiv ødemutvikling og trykkstigning Cerebellært infarkt/blødning –Intrakraniell trykkstigning Blødning fra aneurisme/AVM Basilaristrombose Kramper Infeksjoner Aspirasjon Delir

TROMBOLYTISK BEHANDLING Pasienten kommer rett fra CT-lab Sykepleier akuttmottak gir bolus og starter infusjon på CT-lab, følger deretter pasienten til Slagenheten Sykepleier på Slagenheten fullfører infusjon Følger trombolyseprotokoll –BT(obs BT-grense), puls, SpO2, respirasjonsfrekvens, blodsukker, NIHSS –Pasienten faster og har sengeleie Observasjon! Obs Progresjon!

HJERNEBLØDNING Hyppig GCS Lav terskel for kontroll-CT, drøfting med nevrokirurg Tett oppfølging av BT –behandlingsgrense 140 mmHg systolisk Sengeleie 24 t v/store blødninger Blødningsstoppende behandling ved bruk av Marevan og NOAK Vurdere kirurgi

BASISTILTAK Hevet hodeende 30° v/fare for økt ICP, aspirasjon, hjerte-karsykdom BT begge armer ved ankomst BT x 4 daglig –Tiltaksgrense hjerneinfarkt > 220/120 –Tiltaksgrense ICH > 140 systolisk Puls x 4 daglig –regelmessig/uregelmessig Temperatur x 2 daglig –Paracetamol ved temp > 37,5°

BASISTILTAK SpO2 –< 95 %, 2 liter O2. (Obs! KOLS) Væske i.v –Alle pasienter med utfall Sjekke blodprøvesvar/blodsukker Obs blærefunksjon (retensjon) Urinstix Svelgfunksjon TILT (Tidlig Identifisering av Livstruende Tilstander)

ANDRE TILTAK Videre observasjon av bevissthet, språk, øyebevegelser, kraft i ekstremiteter, smerter, kvalme OBS! Progresjon! –NIHSS viktig hjelpemiddel –Glasgow coma scale Ved progresjon kontaktes lege

MOBILISERING Tidlig mobilisering dersom medisinsk forsvarlig –OBS! BT tiltaksgrense! Konferer med lege før mobilisering –OBS! ICH! Stor ICH – sengeleie 24 timer Mindre blødninger – sengeleie 12 timer etter ictus –Individuelle hensyn tas i samråd med lege –Egne retningslinjer for mobilisering ved trombolyse

MOBILISERING VED TROMBOLYSE Ingen utfall; klar tale, ingen mistenkte svelgevansker, ikke kvalm, god allmenntilstand –Etter 6 timer: Teste svelgefunksjon, drikke forsiktig, svelge medisin Vannlating i sittende stilling –Etter 12 timer/neste morgen: Rolig mobilisering Spise lett måltid –Etter 24 timer: Vanlig mobilisering

MOBILISERING VED TROMBOLYSE Lette utfall; antatt selvhjulpen i ADL, ingen/lett dysartri, ingen mistenkte svelgevansker –Etter 12 timer/neste morgen: Rolig mobilisering Spise lett måltid –Etter 24 timer: Vanlig mobilisering Ved markerte utfall; antatt hjelpebehov i ADL, markert dysartri, mistenkte svelgevansker –Faste og sengeleie i 24 timer

MOBILISERING Hva gjør vi? –På sengekant Observasjoner: bevissthet, oppmerksomhet mot begge sider, sittebalanse, midtlinje, skyving, sikling –Teste om pasienten kan stå, gå Alene, med støtte eller hjelpemiddel

AKTIVITET ER REHABILITERING Akuttfasen på sykehus er individuell Alle gjøremål for pasienten i løpet av døgnet er trening,- husk mestring Personlig hygiene –Gjenvinne funksjon til daglige gjøremål, ADL Pasienter med tale-/språkvansker –Egne oppgaver knyttet til grad av språkvansker Måltider –Guiding/veiledning

KOORDINERENDE ROLLE Sykepleier er bindeledd mellom faggrupper –Pasienten legges inn, det settes raskt i gang prosess med videre plan –Kartlegging –Mer fokus på medisinsk behandling –Kortere liggetid nå enn før (ca 3 døgn) –Samhandling med kommuner/andre instanser Pleie og Omsorgsmeldinger (PLO) –Søke spesialisert rehabilitering –Tverrfaglig arbeid på Slagenheten

KOORDINERENDE ROLLE –Gruppesykepleier –Visittuke –Holde tavlemøte/gjennomgå risikotavle –Sjekkliste –Norsk Hjerneslagregister

DOKUMENTASJON Dokumentere Ny veiledende behandlingsplan for akutt hjerneslag –Kunnskapsbasert –Regional Skriftlig korrespondanse mellom instanser

INFORMASJON Til pasient –Fortløpende, kan bli mye info på en gang Til pårørende –Kalle inn til pårørendesamtale –Også barn som pårørende Kunnskapsbaserte, nasjonale prosedyrer for barn som pårørende

SYKEPLEIERS ROLLE I SLAGBEHANDLING Koordinerende rolle Rehabilitere Observasjon Dokumentasjon Informasjon

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!