1 Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer Arnljot Tveit Seksjonsoverlege indremedisinsk forskning Vestre Viken Sykehuset Asker og Bærum GERIT 24. november 2009

2 Alder og prevalens av AF Heeringa et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006;27:949–953 Tveit et al. Atrial fibrillation and antithrombotic therapy in a 75-year-old population. Cardiology 2008;109:258–262

3 Indikasjoner for warfarin Tveit et al. Cardiology 2008;109:258–262

4 Folkemengde i Norge over 67 år Statistisk Sentralbyrå: Folkemengde, fremskrevet. 2008

5 AF i Norge 2008: – med AF (1,3 %) –9.000 nye AF-tilfelle pr. år 2040: – med AF – nye AF-tilfelle pr. år Heeringa et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006;27:949–953 Statistisk Sentralbyrå: Folkemengde, fremskrevet. 2008

6 AF og hjerneslag

7 Embolier fra venstre atrium Pasienter med AF har også økt risiko for ”ordinære” hjerneslag –og hjerneblødninger (!)

8 Trombedannelsen ved AF Unormale strømningsforhold Endotelskade/aktivering Aktivert koagulasjon

9 Unormale strømningsforhold I sinusrytme pumper atriene før ventriklene, sørger for god gjennomstrømning Ved AF uteblir pumpingen, og strømningshastigheten går ned, særlig i aurikkelen 90 % av trombene dannes i aurikkelen

10 Venstre atriums aurikkel

11 Endotelskade/aktivering I sinusrytme er atrieveggen glatt og jevn på innsiden Under AF blir veggen seig, ujevn og ”hårete”

12 Forkammervegg - Sinusrytme

13 Forkammervegg - AF

14 Aktivert koagulasjon Økte verdier av flere faktorer i blod som tyder på aktivert koagulasjon

15 ACC/AHA/ESC guidelines 2006 Fuster et al. Europace 2006; 8: 651–745

16 ACCP guidelines 2008 Singer et al. Chest 2008;133;

17 Forebygging av hjerneslag ved AF Warfarin reduserer risiko for hjerneslag med 64 % –Velregulert warfarinbehandling 80 % ASA reduserer risiko med 22 % Hart et al. Ann Intern Med. 2007;146:

18 Generelle retningslinjer for antitrombotisk behandling ved AF Valg av antitrombotisk behandling baserer seg på tilleggsrisikofaktorer Mange scoringssystemer CHADS2 score står sterkest –Treffer godt –Enkel i bruk

19 CHADS2 score Congestive heart failure – 1 poeng Hypertension – 1 poeng Age – 1 poeng Diabetes – 1 poeng Stroke – 2 poeng

20 CHADS2 score og risiko for hjerneslag CHADS2 scoreÅrlig risiko (%)

21 CHADS2 score og valg av antitrombotisk behandling CHADS2 score = 0: ASA CHADS2 score = 1: ASA eller warfarin CHADS2 score ≥ 2: Warfarin

22 CHADS2 score Gjelder like mye for anfallsvis som for vedvarende AF Gjelder også for atrieflutter

23 Dårligere validerte risikofaktorer Hunkjønn Alder år Koronarsykdom ACC/AHA/ESC guidelines 2006 angir at disse kan tas med i beslutningsgrunnlaget Nye europeiske retningslinjer i 2010 –Raffinering av CHADS2 score?

24 Nye antitrombotiske midler Orale direkte trombinhemmere Orale faktor Xa-hemmere

25 Dabigatran Oral direkte trombinhemmer Fast dose Ingen monitorering Sammenlignet med warfarin ved AF i RELY-studien

26 RELY-studien pasienter med AF og tilleggsrisikofaktorer for hjerneslag ble randomisert til –Dabigatran 110 mg x 2 –Dabigatran 150 mg x 2 –Warfarin Fulgt i 2 år i gjennomsnitt

27 RELY-studien Dabigatran 150 mg x 2 –Mer effektiv til å forebygge hjerneslag enn warfarin –Samme risiko for blødninger Dabigatran 110 mg x 2 –Like effektiv som warfarin –Lavere blødningsrisiko

28 RELY-studien Risiko for hjerneblødninger lavere med dabigatran –Warfarin: 0,4 % –Dabigatran 150 mg x 2: 0,1 % –Dabigatran 110 mg x 2: 0,1 %

29 RELY-studien Dabigatran ga økt forekomst av gastrointestinale bivirkninger

30 Oppsummering Betydelig økt forekomst av AF i årene som kommer Tilleggsrisikofaktorer avgjør valg av antitrombotisk behandling –CHADS2 score Mange nye antitrombotiske medikamenter under utvikling –Dabigatran