Er samhandlingsreformen god helseøkonomi? Jon Magnussen Nasjonale dekanmøtet 6 juni 2011

Innhold Bakgrunn og motivasjon Kommunal medfinansiering Forslagene – mulige konsekvenser

Bakgrunn/motivasjon

Samhandling - utfordringene Store pasientgrupper mottar tilbud fra både primærhelsetjenesten og spesialist- helsetjenesten – Samordnings- eller koordineringsutfordring Pasienter som i dag kunne ha vært behandlet i primærhelsetjenesten er i spesialisthelsetjenesten – Utfordring å finne riktig omsorgsnivå

Mulige virkemidler Lover og forskrifter – (eks lovpålagte avtaler) Organisatoriske – (eks integrerte tjenester) Økonomiske – (eks betalingsordninger) Bedret kunnskap – (eks utdanning, formidling)

Samhandlingsreformen Tydliggjøring av det kommunale sørge-for ansvaret – ”tilrettelegge for samhandling” Lovpålagte plikter er i større grad nøytrale ift profesjon – ”større fleksibilitet” Lovregulere avtaler mellom kommuner og helseforetak – ”likeverdighet og samordning” Kommunal medfinansiering – ”incentiver til å flytte aktivitet til kommunene”

Hvor mange snakker vi om? 10 % av liggedøgnene og 10 % av de polikliniske konsultasjonene på kort sikt 20-30% er potensialet på lengre sikt Hjerte/kar, lunge, diabetes, muskel-sjelett, kronikere, psykiatri og rus (?) Men vi er vel strengt tatt ikke helt trygge på kunnskapsgrunnlaget her?

Kommunal medfinansiering

Innebærer Kommmunene må settes i stand til å finansiere (deler av) spesialisthelsetjenesten – Ta ressurser fra spesialisthelsetjenesten – Gi til kommunene Oppgjørsordninger må gi riktige (og sterke nok) incentiver til – Kommunene – Sykehusene

Hva skal kommunene betale for? Modell 1: For alle pasienter Modell 2: For utvalgte diagnoser Modell 3: Utvalgte aldersgrupper Modell 4: For ferdigbehandlede pasienter Hva er hensikten? – Redusere bruk av sykehus og øke omfanget av kommunale tjenester (kort sikt) – Øke satsing på forebygging og redusere helsetjenesteforbruket (lang sikt)

Usikkerhetsmomenter Risiko – Små kommuner, stor risiko Incitamenter – Lav finansieringsandel, svake incitamenter Treffisikkerhet – I hvilken grad kan kommunene påvirke bruk av spesialisthelsetjenester?

Forslagene

Forslaget i Meld St 16 ( ) Alle medisinske pasienter – Kun somatikk – ca DRG-poeng – Anslag 4,2 mrd kroner Går fra ISF delen av bevilgningen til RHFene – Kun ISF Ikke private spesialister – Tak på kr pr opphold ( = DRG < )

Forslaget i Meld St 16 ( ) Utskrivingsklare pasienter – Settes til 4000 pr døgn – Kun somatikk (psykiatri/rus skal utredes) – liggedøgn = 560 millioner kr Når en pasient er utskrivingsklar skal bestemmes gjennom en forskrift Trekkes fra RHFene etter inntektsnøkkelen

Forslaget i Meld St 16 ( ) Øyeblikkelig hjelp – døgnopphold i kommunene – Oppgaveoverføring – Innføres fra 2016 – 50% fra RHF til kommunene (etter søknad) – 50% direkte betaling fra RHF – Måltall: døgn * 4330 = 1 mrd +

Hvis man lykkes døgn utskrivingsklare døgn ø-hjelp døgn døgn “generell reduksjon” (ca 5 %) = liggedøgn = ca sengeplasser Mellom 6000 og årsverk I spesialisthelsetjenesten (grovt anslag)

Overføringsmodellen (i) Kommunal medfinansiering – FRA: ISF ordningen (anslag/overslag) – TIL: Etter inntekstnøkkel – spesialberegnet Staten halverer sin risiko ved aktivitetsvekst gjennom å redusere ISF-andelen fra 40% til 20% Denne risikoen legges på kommunene

Overføringsmodellen (ii) Inntektsnøkkelen baseres kun på alderskriterier Forskjellig fra nøkkelen for RHF (”Magnussen- modellen”) hvor alder kun teller 58 % Også forskjell i alders betydning, med større vekt på eldre – følger av medisinske pasienter Det kompenseres særskilt der hvor man bommer ift dagens forbruk

Konsekvenser (i) Ca 40 kommuner får mer enn 10% mer ved KRD sin nøkkel enn med “Magnussen” Ca 25 kommuner får mer enn 10% mindre ved KRD sin nøkkel enn med “Magnussen” Men “Magnussen-modellen” omfatter alle somatiske tjenester – ikke bare medisinske pasienter

Konsekvenser (ii) Staten tar penger fra RHFene som de I dag benytter til å gjøre aktivitet de ikke er pålagt (utskrivingsklare pasienter)….. ….og gir til kommunene som i dag ikke gjør aktivitet de er pålagt (utskrivingsklare pasienter)

Konsekvenser (iii) Helseforetakene merker ikke dette på noen annen måte enn at halve ISF nå kommer fra kommunene Hvis de velger å “fylle etter” frigjort kapasitet vil man dermed få – Fortsatt kostnadsvekst i spesialisthelsetjenesten – (Muligens) ytterligere kostnadsvekst i primærhelsetjenesten

Incentivene For kommunene – Hvis kommunalt tilbud koster mer enn 20% av sykehusalternativet vil det være rimeligere for kommunene å sende pasientene til sykehuset For sykehusene – Svakere incentiv for produktivitet fordi man nå kan få tilnærmet samme inntekt ved å klassifisere pasientene som “utskrivingsklare”

Eksempel: ”Hemne” Ca 4300 innbyggere Får 4,5 millioner samhandlingsmilder i 2012 Tilsvarer et forbruk på ca 650 DRG-poeng Andel av utskrivingsklare pasienter tilsvarer ca kr (60 døgn) Mao – for skal man – Ta ned forbruket med 10 % (65 opphold) – Etablere et alternativt tilbud for 60 sykehusdøgn

Eksempel: “Hemne” Alternativ A: Man kan styrke eksisterende tilbud og ved lav marginalkostnad ta en økende kommunal aktivitet Alternativ B: Det må bygges nye tilbud, og faste kostnadet tilsier at dette ikke blir lønnsomt for kommunene

Spørsmål Klarer vi å bremse veksten i spesialist- helsetjenesten? – Hvis Nei – hva blir konsekvensene For kommunene For helseforetakene Klarer kommunene å gjøre dette til noe annet enn en ren administrativ flytting av penger?

Hva bør man gjøre? Iverksette en forskningsbasert evaluering som har et tilstrekkelig tidsperspektiv. Sette av mer ressurser til dette enn hva man gjorde med evalueringen av sykehusreformen Sørge for at det blir gjort ordentlig!