Forslag til prosedyre ved behandling av eldre med hjerneslag Brynjar Fure Bente Thommessen

Innhold Bakgrunn Diagnose Tiltak i akuttmottaket Tiltak i slagenheten –Akutt medikamentell behandling –Væsketilførsel –Rutinemessig observasjon –Videre utredning Annen aktuell behandling Komplikasjoner ved hjerneslag Mobilisering Førerkort Sekundær profylakse

Bakgrunn Flere norske sykehus selekterer fortsatt pasienter med akutt hjerneslag til behandling i slagenhet basert på alderskriterier. Studier viser at effekten av slagenhetsbehandling er minst like god hos gamle. Det er grunn til å tro at diagnosen hjerneslag i en del tilfeller stilles på sviktende grunnlag også hos gamle pasienter, f. eks ved uspesifikk svimmelhet, synkope, falltendens, infeksjonssykdom eller svekket allmenntilstand. Med gamle slagpasienter menes i denne sammenhengen pasienter > 75 år.

Diagnosen hjerneslag Klinisk kjennetegnes hjerneslag i følge WHO av: Sentrale fokalnevrologiske utfall uten annen forklaring enn vaskulær, varighet > 24 timer ”Vaskulær” symptomdebut (rask dvs sekunder til minutter) Ved akutt debut av FAST-symptomene kan rundt 90 % av alle pasienter med hjerneslag identifiseres. FAST: Facialis parese, Arm parese, Språk problem (ordleting) og Talevansker (utydelig tale).

Pasienter med symptomer på hjerneslag eller TIA skal alltid innlegges som øyeblikkelig hjelp i slagenhet uavhengig av alder. Enkelte unntak

Tiltak i akuttmottaket Anamnese. Tidspunkt for debut av slagsymptomer må oppgis. Somatisk organstatus Nevrologisk undersøkelse inkl. bevissthetstilstand, høyere hjernefunksjoner, hjernenerver, motilitet, sensibilitet, koordinasjon og reflekser. Vurdere om pasienten kan være aktuell for trombolyse.

Blodprøver: hb, hvite, diff, CRP, Na, K, kreatinin, trombocytter, glukose, ASAT, ALAT, troponin, INR. Radiologisk utredning: CT caput skal utføres hos alle som øyeblikkelig hjelp. EKG og O 2 -metning er obligatorisk.

Tiltak i slagenheten Akutt medikamentell behandling: Dispril 300 mg per os (løst i vann) alternativt Acetylsalisylsyre 250 mg supp gis ved iskemisk slag når intrakraniell blødning (og evt. andre kontraindikasjoner) er utelukket ved CT caput. Deretter gis Albyl-E 75 mg x 1. Ved ASA-svikt eller –intoleranse kan annen platehemmer prøves: Persantin retard 200 mg x 2 (evt opptrapning til 200 mg x 2 via Persantin 75 mg over noen dager) i kombinasjon med ASA, alternativt Plavix 75 mg x 1 i monoterapi.

Væsketilførsel: Initialt gis Ringer 1000 ml til alle men forsiktighet utvises ved malignt hjerneinfarkt og alvorlig hjertesvikt. Anbefalt væsketilførsel ca 1,5 – 2,0 l po/iv pr døgn. Glukose skal ikke gis i akuttstadiet (første 2-3 døgn) av hensyn til penumbrasonen.

Rutinemessige observasjoner ved akutt slag BT/puls/temp måles minimum 2 ganger daglig, evt. hyppigere på spesiell indikasjon. Drikke/diurese måles første 2 døgn Bladder scan utføres ved ankomst slagenheten og senere ved behov. Tapping utføres ved behov for å motvirke urinveisinfeksjon og blæreoverstrekk. U-stix dag 1. Permanent kateter for avlastning kan overveises ved blæreoverstrekk. For øvrig unngås permanent kateter (økt infeksjonsrisiko). Intermitterende kateterisering (RIK) utføres ved behov.

Nevrologisk slag score utføres ved innkomst og under oppholdet i slagenheten, f. eks NIHSS (ref) eller SSS (ref) Glasgow Coma Scale benyttes regelmessig ved bevissthetsreduksjon Barthel ADL index registreres under oppholdet Global slag score bør utføres ved utreise. Modified Rankin scale (mRs) anbefales. Slagklassifisering bør benyttes under oppholdet: OCSP- klassifikasjonen (grad av utfall og topografisk lokalisasjon) og TOAST-klassifikasjonen (etiologi), se vedlegg.

Videre utredning Rutinemessig blodprøve: hb, CRP, Na, K, Ca, blodsukker, total-kolesterol, LDL, HDL, homocystein, vit B12, s-folat, TnT. Evt medikament-speil, INR, f-T4, TSH, HbA1C. Triplex av precerebrale kar: bør utføres på alle pasienter med iskemisk slag. Storkarsykdom er underdiagnostisert hos pasienter > 80 år (ref). EKKO kardiografi: nyoppdagede atrieflimmer, nyoppdagede bilyder, holdepunkter for nylig gjennomgått hjerteinfarkt samt ved kortikale slag uten avklart etiologi.

CT/MR cerebrum: kontroll aktuelt ved progredierende utfall, ved uavklart slagdiagnose, ved behov for kartlegging av skadeomfang. Individuell vurdering. Ved intracerebral blødning bestilles vanligvis MR etter 4-6 uker for utredning av blødningskilde (tumor cerebri, AVM, aneurisme etc). Kognitiv screening: rutinemessig utføres MMS og TMT A/B (Trail making test). I tillegg anbefales klokketest og Object Learning Test (Kendrick`s OLT) ved mistanke om ”skjulte” utfall.

Annen aktuell behandling Marevan: indisert ved kardioembolisk sykdom: atrieflimmer (kronisk behandling) og mural trombe (beh.tid 6 mnd). Det anbefales å vente med oppstart til 5-6 d etter symptomdebut. INR 2-3. ASA seponeres ved oppstart av Marevan. Indikasjonen for Marevan bør ved høy alder (> 85 år) veies nøye mot evt kontraindikasjon, særlig kognitiv svikt, falltendens, epilepsi og alkoholoverforbruk (ref). Ved alder > år er det sjelden indikasjon for antikoagulasjonsbehandling med Marevan pga økt blødningsrisiko.

Fragmin profylakse-dose og TED-strømpe: gis til immobilisert pas. med uttalt parese i underekstremiteten. Fragmin i profylakse-dose gis både ved iskemisk og hemorragisk slag. Fragmin terapi-dose: gis vanligvis ikke men kan overveies ved fluktuerende/progredierende symptomer, særlig fra bakre skallegropen (mistenkt basilaris- trombose). Unngås ved lakunær sykdom. Ved påvist mural trombe gis Fragmin i terapi-dose i påvente av Marevan- effekt. Ved atrieflimmer foreligger ikke dokumentasjon for Fragmin i påvente av Marevan-effekt.

Oksygen: Gis på klinisk indikasjon (Sa0 2 < %), startdose 2 l, økes etter behov (obs lavere dose ved KOLS). Gis ikke rutinemessig til alle. Trombolyse: inntil videre følges SITS-MOST kriteriene hos pasienter 80 år kan inkluderes i IST-3 studien men kan foreløpig ikke tilbys trombolyse rutinemessig etter SITS-MOST kriteriene.

Intracerebral blødning Operativ behandling kan forhindre cerebral herniering men har ikke effekt på nevrologisk sekvele. Kontakt nevrokirurg ved synkende bevissthet hos operabel pasient. Pasienter > 80 år vil sjelden ha nytte av nevrokirurgisk intervensjon (unntak: lillehjerneblødning). Ved Marevan-assosiert blødning: seponer Marevan. Ved INR > 2,0 –Octaplex (protrombinkomplex) 50 IE/kg kroppsvekt (kan gjentas etter 3-6 t i redusert dose 30 IE/kg kroppsvekt hvis fortsatt INR > 2,0) eller Octaplas (ferskfrosset plasma) 2 enheter (umiddelbar men kortvarig effekt). –Konakion mg iv kan prøves men unngås ved mekanisk klaff da mer målrettet INR reduksjon må utføres (kontakt kardiolog).

Komplikasjoner ved hjerneslag Feber: let etter infeksjonsfokus (lunger, urinveier, evt hjerteklaff). Cerebral feber forekommer trolig bare ved store slag med primær el. sekundær hjernestammepåvirkning (bevissthetsreduksjon). Paracet 1 g (po el supp) ved temp > 38 grader. Avkjøling (åpne vindu, vifte, kalde omslag) kan være like effektivt. Hypertensjon: ved vedvarende (>1-2 t) BT > 240/130 gis blodtrykkssenkende, f eks Furix mg iv (evt. gjentatt). Blodtrykk kontrolleres da hvert min. Ved behov for Trandate el. andre preparater med effekt på AV-knuten bør pasienten flyttes midlertidig til hjerteovervåkningsenhet. Unngå rask og betydelig BT-reduksjon (etterstrev BT-senkning til ca 180/110). Fast medikasjon startes etter ca 1 uke, preparatvalg etter individuell vurdering, f.eks ACE-hemmer, AT reseptor blokkerer, betablokker etc.

Hyperglykemi: ved blodsukker > 10 mmol gis hurtigvirkende insulin men obs hypoglykemi er ekstra farlig ved akutt slag. DVT/LE: ved iskemisk slag gis Fragmin i terapi-dose som vanlig. Ved hjerneblødning må indikasjon for Fragmin vurderes opp mot evt uavklart blødningskilde og blod i ventrikkelsystemet. Generelt anbefales å vente døgn fra blødningsdebut til Fragmin i terapi- dose gis (individuell vurdering). Epileptisk anfall: ved akutt slag skal anfall brytes raskt med diazepam iv, evt rektalt. Evt status epilepticus skal behandles etter ordinære retningslinjer. Gjentatt anfall (2 el. flere) etter ca 2-3 uker medfører ofte behov for kronisk behandling (Tegretol retard, Trileptal, Epinat, Lamictal, Keppra evt Fenemal (kun i spesielle tilfeller)).

Truende cerebral herniering (”malignt hjerneinfarkt”): kjennetegnes klinisk av synkende bevissthet, fleksjons- /ekstensjonsspasmer, pupilledilatasjon. Vurder hemikraniektomi – kontakt nevrokirurg (særlig hø hemisfære lesjon). I påvente av nevrokirurgi kan Mannitol 150 mg/ml (500 ml over 30 min) og hyperventilering (respirator) prøves. Hos pasienter > 70 år vil hemikraniektomi sjelden være indisert. Akutt hydrocefalus: kjennetegnes av økende hodepine og bevissthetssvekkelse. Særlig aktuelt ved lillehjerneinfarkt (ødem obstruerer avløpet av CSF i 4. ventrikkel) og ved blod i ventrikkelsystemet. Kontroll CT caput ø.hj. Kontakt nevrokirurg. Slik trykkavlastning kan være indisert også hos gamle pasienter.

Mobilisering Ved iskemisk slag og blødning i parenchymet mobiliseres raskt, gjerne umiddelbart (etter toleranse). Ved blod i ventrikkel-systemet anbefales noe mer forsiktig mobilisering. Førerkort Ved hjerneslag foreligger kjøreforbud i minst 3 mnd, ofte lenger. Ved TIA foreligger kjøreforbud 2-4 uker dersom kognitiv svikt er utelukket. Kjøreforbud > 6 mnd meldes Fylkesmannen i form av epikrisekopi eller eget brev. Sekundær profylaktisk behandling Stort sett samme tiltak og behandling som hos yngre, men ta hensyn til forventet levealder og komorbiditet.

Referanser Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J.et al.The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update Cerebrovasc Dis. 2003;16(4): Stroke Unit Trialists`s Collaboration. Organized inpatients (stroke unit) care for stroke- The Cochrane Database of Systematic Review 2001, Issue 3. The Stroke Unit Trialists’ Collaboration: What are the components of effective stroke unit care? Age and Ageing 2002;31 : ) Wardlaw, Zoppo, Yamaguchi, Berge, Thrombolysis for acute ischaemic stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. ”Bergenskonferansen i Cerebrovaskulære sykdommer”