Samspill Oktober 2015

 Politisk bestilling; Sandefjordsmodell inspirert av Fredericia / Østersund kommuner  Forarbeid-prosjektplan juni 2012  Politisk vedtak juni/oktober 2012  Prosjektperiode mars 2013 – ut 2015  Fra prosjekt til drift…. Bakgrunn

Hva er Best hjemme? Pilotprosjekt i 3 av 6 hjemmetjeneste- avdelinger Utviklingsarbeid. En styrking av hjemmetjenesten Innsats fra tverrfaglige team Basert på nasjonal definisjon på rehabilitering; tidsavgrenset, målrettet, tverrfaglig innsats der pasientens mål styrer innsatsen. Brukerens hjem og nære omgivelser som «treningsarena»

27.Oktober 2015 Samspill 2015 Hvorfor Best hjemme? Møte den demografiske utviklingen – flere eldre, færre hender….. Utvikle den kommunale tverrfaglige helsetjenesten Styrke fokus på rehabilitering i hjemmet Gi mulighet til mestring av egen hverdag Flytte fokus fra pleiebehov til hva bruker kan og vil mestre selv Utsette behov for omfattende hjelpetiltak

Hovedmålet er å utvikle en modell for innføring av hjemmerehabilitering i Sandefjord Å gjøre det mulig for brukeren å kunne bo hjemme og være så selvhjulpen som mulig Å utsette behov for helsetjenester og institusjonsplass Å styrke rehabiliteringskompetanse hos ansatte i hjemmetjenesten Å bidra til holdningsendring i befolkningen fra passivt mottak av helsetjenester til aktiv aktør i egen rehabilitering. 5 Målsetting prosjekt Best Hjemme

Målgruppe Best hjemme Personer med brått funksjonstap Personer med gradvis funksjonsfall over tid, hindre brått funksjonsfall. Personer som har evne til egeninnsats og kan følge rehabiliteringsplan Personer som har potensiale til vesentlig endring av funksjonsnivå Personer som er i behov av hjemmebaserte tjenester

 100% sykepleier/hjelpepleier  50% ergoterapeut  50% fysioterapeut  Dagtid mandag-fredag  Hjelpepleier / sykepleier jobber i tillegg helg- ordinære lister  Tett samhandling med hjemmetjenesten, avdelingsleder og saksbehandler (jmfr Tildelerkontor for vedtak på helsetjenester)  Faste ukentlige teammøter og daglig tilstedeværelse i hjemmetjenesten  Bruk av gyldige redskaper (COPM, SPPB, Iplos, Barthel) (kartlegging/ målsettingsverktøy, balanse – og gangtest, funksjon og ADL-vurdering) Hvordan jobber vi?

 Brobygger mellom kulturer  Bindeledd  Øke forståelse for hjemmerehabilitering i egen avdeling  Bidra til smitteeffekt og holdningsendring  Bidra til å øke forståelse for metodikken  Bidra til fokus på pasientens muligheter for mestring  Bidra til å sette inn riktig tjeneste til rett pasient  Med hjelpepleiers blikk i ordinær tjeneste; se muligheter hos den «etablerte» pasienten Hjelpepleierens roller

Henvendel se pga. brått funksjonsf all Behov for hjemmetje nester Kartlegging: Rehab.potensiale? Motivasjon? Rehab.behov? Andre tiltak Tilbud om hjemmerehab. Alternative utfall/tiltak: - Ikke behov for tjenester - Andre hjemmetjenester - Særfaglige tiltak - Henvisning til andre helsetjenester Videre kartlegging av funksjon og mestring ved bruk av COPM, SPPB, IPLOS og Barthel. Registrering i KS’s reg.skjema. Rehabiliteringsplan som utarbeides i samspill mellom bruker og rehab.teamet Tiltak Vurderes i ukentlig teammøte mellom avd.leder, saksbehandler og rehab.teamet Kontinuerlig vurdering av hensikt, progresjon og måloppnåelse Ved måloppnåelse re- vurdere funksjon og mestring ved bruk av COPM, SPPB, IPLOS og Barthel. Tverrfaglig rapport til fastlege. Registrering i KS’s reg.skjema. Mestring uten behov for hjemmetjenester Mestring med varierende behov for hjemmetjenester 3 mnd.s oppfølgingsbesøk Revurdering ved bruk av COPM, SPPB, og Barthel. Justere tjenestetilbud. Registrering i KS’s reg.skjema. Modell for hjemmerehabilitering « Best Hjemme »

 Mann, 65 år, innskrevet i hjemmetjenesten siste 3 år  Sammensatte problemstillinger; rus, psykiatri, somatisk sykdom  2014; Best Hjemme – tverrfaglig kartleggingsbesøk  COPM – pasientens egendefinerte mål  Tverrfaglige tiltak basert på pasientens mål  Måloppnåelse etter ca 4 ½ måned  Oppfølgingsbesøk etter 3 måneder Pasient med rehabiliteringsplan

COPM

 Mestre toalettbesøk  Mestre matlaging  Stimulere samfunnsengasjement  Benytte fasiliteter ved senter ( tidl. eldresenter)  Mestre bruk av datamaskin På skala fra 1 – 10; snitt 2,6 på utførelse og 1,6 på tilfredshet ved oppstart Etter 4 måneder og avslutning av hjemmerehabilitering; snitt 6,6 på utførelse og 5,8 på tilfredshet. Pasientens mål fra COPM

Henvendel se pga. brått funksjonsf all Behov for hjemmetje nester Kartlegging: Rehab.potensiale? Motivasjon? Rehab.behov? Andre tiltak Tilbud om hjemmerehab. Alternative utfall/tiltak: - Ikke behov for tjenester - Andre hjemmetjenester - Særfaglige tiltak - Henvisning til andre helsetjenester Videre kartlegging av funksjon og mestring ved bruk av COPM, SPPB, IPLOS og Barthel. Registrering i KS’s reg.skjema. Rehabiliteringsplan som utarbeides i samspill mellom bruker og rehab.teamet Tiltak Vurderes i ukentlig teammøte mellom avd.leder, saksbehandler og rehab.teamet Kontinuerlig vurdering av hensikt, progresjon og måloppnåelse Ved måloppnåelse re- vurdere funksjon og mestring ved bruk av COPM, SPPB, IPLOS og Barthel. Tverrfaglig rapport til fastlege. Registrering i KS’s reg.skjema. Mestring uten behov for hjemmetjenester Mestring med varierende behov for hjemmetjenester 3 mnd.s oppfølgingsbesøk Revurdering ved bruk av COPM, SPPB, og Barthel. Justere tjenestetilbud. Registrering i KS’s reg.skjema. Modell for hjemmerehabilitering « Best Hjemme »

 87 år gammel mann Uten hjemmesykepleie  Bekymringsmelding fra pårørende; gradvis redusert mestring av daglige aktiviteter.  Kartleggingsbesøk fra Best Hjemme  Tiltak; korttidsleilighet ved senter, oppfølging av Best Hjemme-teamet – fokus på ernæring, personlig hygiene, fysisk aktivitet, integrering i senterets sosiale tilbud  Mannen «blomstrer»; bedring både mentalt, sosialt og fysisk  Flytter inn i senterleilighet – uten behov for hjemmetjenester Gunnbjørg Furuset15 Pasient uten rehabilietringsplan

Pause! Gunnbjørg Furuset16

Samspill Oktober 2015

Antall deltagere –

Etter en uke 19 Kontrollgruppen er 25 personer, Best hjemme gruppen er 84 personer.

Etter 10 uker 20 Kontrollgruppe er 23 personer, Best hjemme er 79 personer.

Etter 12 mnd. 21 Kontrollgruppe er 19 personer, Best hjemme er 35 personer.

kroneforbruk

 Fra tre – fire hjemmetjenesteavdelinger oktober 2015  Fra fire – seks hjemmetjenester fra januar om politikerne godkjenner budsjett for 2016  Implementeringsfokus i 2016, inkl tilbud i bofellesskap og senter med forsterket hjemmetjeneste.  Kommunesammenslåing – hva da? spennende tider for utvikling av våre tverrfaglige tjenester! Fra prosjekt til implementering av Best Hjemme